Приложение к Приказу от 26.07.2017 г № 84


___________________________________________________________________________
         (наименование органа государственного контроля (надзора)
                    или органа муниципального контроля)
__________________________             "____" ___________________ 20____ г.
 (место составления акта)                    (дата составления акта)
                                        ___________________________________
                                             (время составления акта)
                               АКТ ПРОВЕРКИ
           органом государственного контроля юридического лица,
                      индивидуального предпринимателя
                                N ________
    По адресу/адресам: ____________________________________________________
                                    (место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
                   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ________________________ проверка в отношении: _____________
                (плановая/внеплановая,
                документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
                     (наименование юридического лица)
Дата и время проведения проверки:
"____" ___________________ 20____ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.
            (заполняется в случае проведения проверок филиалов,
         представительств, обособленных структурных подразделений
           юридического лица или при осуществлении деятельности
          индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)
Продолжительность __ "____" ___________________ 20____ г. с __ час. __ мин.
до __ час. __ мин. Продолжительность ______________________________________
            (заполняется в случае проведения проверок филиалов,
         представительств, обособленных структурных подразделений
           юридического лица или при осуществлении деятельности
          индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
                                             (рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
              (наименование органа государственного контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки) ____________________________
___________________________________________________________________________
                 (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании  проведения
проверки: _________________________________________________________________
                    (заполняется в случае необходимости согласования
                            проверки с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
            лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)
    При проведении проверки присутствовали: _______________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
    выявлены  нарушения  обязательных  требований  и  условий  (с указанием
положений (нормативных) правовых актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены факты невыполнения предписаний органов  государственного  контроля
(надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний): __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено _____________________________________________________
    Запись в Журнал учета проверок юридического лица,  проводимых  органами
государственного  контроля  (надзора),  внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
______________________ ____________________________________________________
(подпись проверяющего)        (подпись уполномоченного представителя
                                         юридического лица)
    Журнал  учета   проверок   юридического   лица,   проводимых   органами
государственного  контроля   (надзора),   отсутствует    (заполняется   при
проведении выездной проверки):
______________________ ____________________________________________________
(подпись проверяющего)        (подпись уполномоченного представителя
                                         юридического лица)
    Прилагаемые к акту документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С актом   проверки   ознакомлен(а),   копию   акта   со  всеми приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
              должность руководителя, иного должностного лица
           или уполномоченного представителя юридического лица)
                                       "____" ___________________ 20____ г.
                                        ___________________________________
                                                     (подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
                                                  (подпись уполномоченного
                                                   должностного лица (лиц),
                                                    проводившего проверку)