Приложение к Приказу от 26.07.2017 г № 84


Заместителю министра экономического развития
промышленной политики и торговли
Оренбургской области
____________________________________________
(Ф.И.О. заместителя министра)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать дубликат лицензии________________, рег. N _______ от в связи с
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать причину)
Информация о заявителе
___________________________________________________________________________
(для юридического лица - полное наименование
___________________________________________________________________________
(если имеется, сокращенное наименование),
___________________________________________________________________________
организационно-правовая форма, юридический адрес)
___________________________________________________________________________
(для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
паспортные данные
(серия, номер, кем и когда выдан, местожительство)
Номер телефона (факса), адрес эл. почты ___________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
(для юридического лица - регистрационный номер записи
___________________________________________________________________________
о создании юридического лица, дата выдачи, кем поставлено на учет;
___________________________________________________________________________
для индивидуального предпринимателя - номер записи
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
дата выдачи, кем поставлен на учет)
ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер, когда и кем выдано свидетельство)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление лицензии, либо иные  сведения,  подтверждающие  факт  уплаты
указанной государственной пошлины:
___________________________________________________________________________
Документы согласно описи прилагаются.
____________________________________  ________________ ____________________
(должность руководителя юр. лица, ИП,     (подпись)     (инициалы, фамилия)
лица по доверенности)
"____" ___________________ 20____ г.          М.П. (при наличии печати)
Заявление и прилагаемые к нему согласно описи документы приняты.
"____" ___________________ 20____ г.
Наименование должностного лица,
принявшего документы              __________________  _____________________
(подпись)       (инициалы, фамилия)
Готовые   документы   прошу   выдать    мне/представителю    (при   наличии
доверенности): лично, в электронной форме (посредством направления в личный
кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru) (регистрация на интернет-портале
www.gosuslugi.ru, в ЕСИА, ИМЕЕТСЯ) (нужное подчеркнуть).
ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу  информировать  меня  о  ходе  исполнения
услуги   (получения  результата  услуги)   через   единый   личный  кабинет
интернет-портала    www.gosuslugi.ru  (для  заявителей,  зарегистрированных
в ЕСИА)
┌───┐┌───┐┌───┐ ┌───┐┌───┐┌───┐ ┌───┐┌───┐┌───┐ ┌───┐