Приложение к Приказу от 12.07.2017 г № 355
В Филиал ГКУ "Центр социальной поддержки
населения" в ___________________________
________________________________________
От _____________________________________
________________________________________
Дата рождения
Паспорт гражданина России: _____________
________________________________________
Выдан: _________________________________
________________________________________
Проживающего(ей) по адресу: ____________
________________________________________
Заявление N
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги
"Компенсация произведенных расходов
за приобретенные протезы
(кроме зубных протезов)
и протезно-ортопедические изделия"
Прошу назначить МСП "Компенсация произведенных расходов за
приобретенные протезы (кроме зубных протезов) и протезно-ортопедические
изделия" в соответствии с НПД "Постановление Правительства Оренбургской
области от 26.03.2007 N 117-п "Об утверждении положений о порядке и
условиях предоставления мер социальной поддержки ветеранам труда,
труженикам тыла, жертвам политических репрессий", на основании категории:
"Лицо, проработавшее в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года
не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных
территориях СССР, либо награжденное орденами или медалями СССР за
самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны",
"Реабилитированные лица".
Прошу перечислять выплату: ____________________________________________
(наименование банка, N счета)
Обязуюсь своевременно (не позднее чем в месячный срок) сообщить о
наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера назначения или
прекращение выплаты.
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:
"__" ____________ 20__ г. ________________________.
(подпись заявителя,
расшифровка)
К заявлению прилагаю следующие документы:
| N п/п |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
| 1. |
|
|
| 2. |
|
|
| 3. |
|
|
| 4. |
|
|
| 5. |
|
|
| готовыедокументыпрошувыдатьмне/представителю(приналичии |
доверенности) лично, в электронной форме (посредством направления
в личный кабинет заявителя) (нужное подчеркнуть);
| прошуинформироватьменяоходеисполненияуслуги(получения |
результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала
www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)
┌───┐┌───┐┌───┐ ┌───┐┌───┐┌───┐ ┌───┐┌───┐┌───┐ ┌───┐ | |
| прошупроизвестирегистрациювЕСИА; |
| прошуподтвердитьрегистрациюучетнойзаписивЕСИА; |
| прошувосстановитьдоступвЕСИА(длязаявителей,ранее |
зарегистрированных в ЕСИА).
Документы принял:
"__" _______ 2016 г. _____________________ ______________________
(подпись специалиста) (фамилия специалиста)
---------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр.
| Регистрационный номер заявления |
Дата представления документов |
Подпись специалиста (расшифровка подписи) |
|
|
|