Приказ от 18.02.2004 г №№ 86, 46
О введении в действие Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области
Во исполнение Постановлений Правительства Российской Федерации N 1194 от 26.10.1999, N 907 от 29.11.2000, N 550 от 24.07.2001 "О программе государственных гарантий оказания граждан РФ бесплатной медицинской помощи" на основании ст. 2, 7, 10, 21, 38, 40 Основ Законодательства РФ "Об охране здоровья граждан"
Приказываем:
1.Ввести в действие Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области с 01.01.2004.
2.Контроль за исполнением данного Приказа возложить на заместителя директора областного фонда обязательного медицинского страхования Б.П. Саяпина и заместителя начальника главного управления здравоохранения администрации области О.Н. Трифонова.
Начальник ГУЗО
В.М.ЕСТЕФЕЕВ
Исполнительный директор
областного Фонда ОМС
И.И.ГОЛОВИН
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ
1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1.Настоящее положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Оренбургской области (далее - Положение) разработано на основании Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" , Постановления Правительства РФ от 11 сентября 1998 г. N 1096 "Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи" (с изменениями от 26 октября 1999 г., 29 ноября 2000 г., 24 июля 2001 г.), Постановления Правительства РФ от 6 мая 2003 г. N 255 "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле над их реализацией"
1.2.Положение устанавливает способы и порядок оплаты медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях Оренбургской области застрахованным при реализации программ обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).
1.3.На территории Оренбургской области применяется прямое финансирование медицинских учреждений областным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Фонд).
1.4.На территории Оренбургской области действует единая система оплаты медицинских услуг по ОМС, призванная обеспечить реализацию гарантий, определенных территориальной программой ОМС, в условиях максимально эффективного расходования финансовых средств.
В соответствии с этим порядок оплаты медицинской помощи направлен на:
- создание экономических условий для реструктуризации здравоохранения и более эффективного использования ресурсов ОМС (обеспечение ресурсосбережения).
- обеспечение соответствия оплачиваемых объемов и структуры медицинской помощи финансовым ресурсам, запланированным территориальной программой государственных гарантий (обеспечение предсказуемости затрат).
1.5.Общие принципы системы оплаты медицинских услуг по ОМС:
- Основным способом оплаты медицинской помощи является финансирование лечебно-профилактических учреждений за плановый, согласованный объем заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи по программе ОМС.
- Устанавливается система расчетов между медицинскими учреждениями за внешние медицинские услуги. Внешней услугой считается медицинская помощь, оказываемая застрахованным по направлениям учреждений, которые не могут оказать данную помощь самостоятельно.
- Устанавливаются показатели деятельности медицинских учреждений, оплачивающиеся дополнительно и стимулирующие повышение качества и экономической эффективности работы.
- Для некоторых медицинских услуг (альтернативных высокотехнологичных услуг, услуг, оказанных за пределами территории страхования), а также для некоторых медицинских учреждений (с небольшими и/или непостоянными объемами медицинской помощи) применяются гонорарные способы финансирования за фактические объемы оказанных медицинских услуг.
- Медицинское учреждение наделяется правом самостоятельно использовать средства экономии, возникающей в результате оптимизации структуры медицинской помощи и сокращения других нерациональных расходов. Данная экономия в первую очередь должна направляться на повышение оплаты труда медицинских работников.
2.ФИНАНСИРОВАНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗА ПЛАНОВЫЙ, СОГЛАСОВАННЫЙ ОБЪЕМ ЗАДАНИЙ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ РФ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОГРАММЕ ОМС
2.1.Планирование и согласование объемов заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи по программе ОМС (далее план-задание) осуществляется в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 6 мая 2003 г. N 255 "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией" и иными действующими нормативными документами.
План-задание формируется на год с разбивкой по кварталам.
Медицинским учреждениям, выполняющим межрайонные функции, а также имеющим участковые больницы и врачебные амбулатории на данные объемы медицинской помощи формируются отдельные планы-задания.
2.2.Единицей планирования и оплаты является:
- для амбулаторной помощи - посещения,
- для изолированных стоматологических поликлиник - условные единиц труда (УЕТ), согласно утвержденным стандартам на стоматологические манипуляции,
- для стационаров и стационарозамещающих видов помощи (далее по тексту дневных стационаров) - пролеченные больные и/или койко-дни,
- для некоторых специализированных медицинских учреждений - медицинская услуга.
2.3.Согласованные годовые и поквартальные планы-задания указываются в договоре о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.
2.4.Допускаются возможные отклонения фактических объемов от согласованных плановых заданий (коридор риска) в сторону уменьшения не более чем на 5 %, в пределах которых медицинскому учреждению выплачивается согласованная сумма. Данная норма не распространяется на плановые задания объемов медицинских услуг для некоторых специализированных медицинских учреждений.
2.5.Учет выполнения объемов планов-заданий осуществляется за периоды 6, 9 и 12 месяцев (нарастающим итогом) раздельно по амбулаторным услугам, стационарной медицинской помощи, дневным стационарам, межрайонным функциям, участковым больницам и врачебным амбулаториям.
2.6.При недовыполнении учреждением согласованных объемов планов-заданий более чем на 5 % Фонд снижает финансирование на сумму:
- при невыполнении согласованных объемов посещений или УЕТ в размере стоимости посещений или УЕТ, превышающих установленный предел допустимого недовыполнения;
- при недовыполнении согласованных объемов больных, пролеченных в стационарах и/или дневных стационарах, независимо от выполнения плана койко-дней в размере стоимости случаев лечения в стационаре и/или дневном стационаре, превышающих установленный предел допустимого недовыполнения плана-задания,
- при недовыполнении согласованных объемов койко-дней и выполненном плане больных, пролеченных в стационарах и/или дневных стационарах, в размере стоимости койко-дней стационара и/или дневного стационара, превышающих установленный предел допустимого недовыполнения плана-задания.
2.7.Перевыполнение согласованных объемов медицинской помощи лечебно-профилактическим учреждениям не компенсируется.
2.8.При возникновении непредвиденных на момент согласования планов-заданий обстоятельств (массовое поступление больных при вспышке инфекционных заболеваний или катастрофах; необходимость выполнения объемов стационарной помощи, запланированных другому медицинскому учреждению, при временном прекращении в последнем оказания медицинской помощи по условиям санитарно-эпидемиологического режима, либо другим объективным причинам и т.п.) медицинские учреждения вправе ходатайствовать об увеличении ранее согласованного плана-задания.
3.ОПЛАТА АЛЬТЕРНАТИВНЫХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
3.1.Оплата альтернативных высокотехнологичных медицинских услуг осуществляется гонорарным методом в соответствии с их утвержденной стоимостью.
3.2.Перечень применяемых на территории области высокотехнологичных медицинских услуг и оказывающих их учреждений, а также стоимость данных услуг утверждаются комиссией по согласованию тарифов.
3.3.По согласованию с органами управления здравоохранения допускается установление для медицинских учреждений предельных квот на оказание альтернативных высокотехнологичных медицинских услуг, сверх которых их оплата не гарантируется. В этом случае устанавливается очередность на данные услуги и предельные сроки ожидания, согласованные с главным управлением здравоохранения администрации Оренбургской области. Внеочередное оказание данных услуг может осуществляться на платной основе.
4.ОПЛАТА ВНЕШНИХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
4.1.Внешние услуги оплачиваются оказавшим их медицинским учреждениям Фондом за счет уменьшения финансирования учреждений, которые направили застрахованных для получения данных услуг. Направление больного на стационарное лечение не является внешней услугой.
4.2.Внешние услуги оплачиваются за фактические объемы по тарифам, утверждаемым в установленном порядке.
4.3.Фонд доводит до сведения медицинских учреждений информацию о внешних медицинских услугах, которые явились причиной уменьшения их финансирования. Порядок представления данной информации регламентируется данным Положением и положением о порядке информационного обмена в системе ОМС, утверждаемого главным управлением здравоохранения администрации Оренбургской области и Фондом.
5.ПОРЯДОК ФИНАНСИРОВАНИЯ УЧРЕЖДЕНИЙ С НЕБОЛЬШИМИ
И/ИЛИ НЕПОСТОЯННЫМИ ОБЪЕМАМИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
5.1.Для медицинских учреждений с небольшими и/или непостоянными объемами медицинской помощи планы-задания не формируются. Данные учреждения финансируются с применением гонорарных способов оплаты за фактические объемы оказанных медицинских услуг: посещений, УЕТ, койко-дней.
6.ПОРЯДОК ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ
6.1.Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным в Оренбургской области в медицинских учреждениях за ее пределами, а также медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями Оренбургской области застрахованным за ее пределами гражданам, осуществляется в соответствии с нормативными актами Федерального фонда ОМС и данным Положением.
6.2.Оплата медицинской помощи, оказанной медицинским учреждением гражданам, застрахованным за пределами Оренбургской области, производится Фондом за фактические объемы на основании представленных реестров счетов по тарифам, утвержденным в установленном порядке.
6.3.Реестры счетов представляются на бумажном носителе (приложение N 1) и в электронном виде в соответствии с положением об информационном обмене в системе ОМС.
7.ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ
7.1.На территории Оренбургской области применяется прямое финансирование медицинских учреждений Фондом.
7.2.В соответствии с правилами обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области Фонд, по поручениям страховых медицинских организаций принимает от медицинских учреждений счета, проводят их первичный экспертный контроль и осуществляют их оплату.
7.3.Регистрация оказанной помощи применительно к разным способам оплаты производится путем заполнения сводных счетов (приложение N 1) и реестров счетов, которые являются документом, подтверждающим факт оказания медицинской помощи. Виды реестров, форма и порядок их заполнения утверждается положением об информационном обмене в системе ОМС дирекцией фонда ОМС и ГУЗО по согласованию со страховщиками.
7.4.Основной срок представления медицинскими учреждениями сводных счетов устанавливается с 1 по 10 число каждого месяца.
7.5.Финансирование лечебно-профилактических учреждений за медицинские услуги осуществляется Фондом в режиме "аванс - окончательный расчет":
- аванс до 10 числа каждого месяца,
- окончательный расчет до 25 числа каждого месяца (в случае своевременного представления счетов).
7.6.В случае несвоевременного представления медицинскими учреждениями сводных счетов и реестров счетов окончательный расчет осуществляется Фондом в течение 10 дней с момента фактического получения счетов.
7.7.Сводные счета, реестры счетов, оформленные с нарушением требований положения об информационном обмене в системе ОМС, оплате не подлежат.
7.8.Страховщик проводит контроль качества оказания медицинской помощи застрахованным в соответствии с Положением об экспертной оценке качества оказания медицинской помощи, утвержденном в установленном порядке.
При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи страховщик в соответствии с Положением об экспертной оценке качества медицинской помощи вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг.
7.9.Фонд осуществляет контроль над целевым использованием средств обязательного медицинского страхования и имеет право уменьшать финансирование лечебно-профилактических учреждений на суммы средств, выделенных на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования и израсходованных лечебными учреждениями не по целевому назначению. Для обеспечения гарантий по выплате заработной платы и начислениям на нее месячная сумма уменьшения не может превышать 10 % от суммы финансирования лечебного учреждения.
7.10.В соответствии с правилами обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования подлежит оплате медицинская помощь, оказанная пациентам, не идентифицированным по объективным причинам.
К данной категории пациентов относятся:
- Дети в возрасте до шести месяцев, не имеющие свидетельства о рождении, один из родителей которых зарегистрирован по месту жительства или месту пребывания в Оренбургской области. Оплата медицинской помощи осуществляется наравне с застрахованными по обязательному медицинскому страхованию.
- Лица, обратившиеся или доставленные в больничное учреждение для оказания скорой и неотложной медицинской помощи (по экстренным показаниям) без полиса ОМС и паспорта, срок госпитализации которых не превысил трех суток.
- Лица, нуждающиеся в неотложной амбулаторной помощи и не идентифицированные в период ее оказания (при первичном лечебно-диагностическом приеме и связанных с ним лечебно - диагностических мероприятиях).
- Лица, поступившие в медицинское учреждение без полиса ОМС и паспорта в состоянии психического расстройства или нарушения сознания и не идентифицированные в период лечения.
7.11.Объемы медицинской помощи, оказанной не идентифицированным по уважительным причинам пациентам, подлежат планированию, учету и оплате на общих основаниях.
7.12.Медицинские учреждения вправе перераспределять между своими структурными подразделениями средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную ими лечебно-профилактическую помощь.