Приложение к Постановлению от 23.05.2011 г № 74

                                 Заявление
Я, _______________________________________________________________________,
прошу  назначить  меня  опекуном (попечителем) исполняющим свои обязанности
безвозмездно  (возмездно)  несовершеннолетнего  (ей),  оставшегося(йся) без
попечения родителей _______________________________________________________
                                         (Ф.И.О., дата
                                           рождения)
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________
___________________________________________________________________________
Я, _______________________________________________________________________,
                         (Фамилия, Имя, Отчество)
    даю  согласие  на  обработку  и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
    ______________Подпись