Приложение к Постановлению от 23.05.2011 г № 74
Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно
проживающего на территории Российской Федерации
Дата обследования "__" ___________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
работающего в
___________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса и рабочего телефона)
в должности
__________________________________________________________________________,
проживающего:
адрес (по месту регистрации)
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
адрес (по месту пребывания)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Обследованием установлено:
Жилая площадь, на которой проживает
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
составляет ______ кв. м, состоит из ________________________ комнат, размер
каждой комнаты: _______ кв. м, ________ кв. м, ________ кв. м на __________
этаже в _____ этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и прочее)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, мебели, места для игр,
занятий ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживающие фактически):
| Фамилия, имя,
отчество |
Год
рождения |
Место работы,
должность или
место учебы |
Родственное
отношение |
С какого времени
проживает на данной
жилой площади |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина
___________________________________________________________________________
(характер
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
между собой, отношение родственников к временной передаче ребенка (детей) в
семью и т.д.)
Дополнительные данные обследования
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской
Федерации
___________________________________________________________________________
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
обстоятельств)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись лица, проводившего обследование
___________________________________________
____________________________________ _________________
___________________________________________
(руководитель органа опеки и попечительства) (подпись)
(Ф.И.О.)
М.П.