• Главная
• Приложения
• 2011
• Май
• 23
• Приложение к Постановлению от 23.05.2011 г № 69

Приложение к Постановлению от 23.05.2011 г № 69

___________________________________________________________________________
            (наименование уполномоченного органа по реализации
                        положений данного Порядка)

                                 Заявление
               о назначении ежемесячной денежной выплаты
От _______________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
Принадлежность  к гражданству - гражданин Российской Федерации, иностранный
гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)
проживающего в Белгородской области
___________________________________________________________________________
                      (полный адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               фактического проживания, нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Законный представитель недееспособного лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                          (фамилия имя отчество)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                      (полный адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          фактического проживания (нужное подчеркнуть), телефон)

Прошу  установить  мне  ежемесячную  денежную  выплату в соответствии с
Социальным кодексом Белгородской области
От получения набора социальных услуг (услуги) _____________________________
отказываюсь _______________________________________________________________
(да, нет)
___________________________________________________________________________
(указать, полностью или в какой части)
Согласен(на) на обработку указанных мной персональных данных оператором
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)
с  целью  реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального
обслуживания.
Перечень   действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу  данных,
смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании Соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
Срок  или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация
оператора.
Порядок  отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.

Дата

Подпись
заявителя

Данные, указанные в заявлении,
соответствуют документу, удостоверяющему личность

Подпись специалиста

• Главная
• Приложения
• 2011
• Май
• 23
• Приложение к Постановлению от 23.05.2011 г № 69