• Главная
• Приложения
• 2011
• Май
• 23
• Приложение к Постановлению от 23.05.2011 г № 69

Приложение к Постановлению от 23.05.2011 г № 69

___________________________________________________________________________
(наименование   уполномоченного  органа  по  реализации  положений  данного
Порядка)

                                 Заявление
       о назначении, выплате и доставке ежемесячной денежной выплаты
От _______________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
Принадлежность к гражданству - гражданин Российской Федерации,
иностранный
гражданин, лицо без гражданства
             (нужное подчеркнуть)
проживающего в Белгородской области
___________________________________________________________________________
                      (полный адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
                         фактического проживания))

Законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица
                           (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
                      (полный адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
                     фактического проживания, телефон)

Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную выплату через:
а) организацию федеральной почтовой связи
___________________________________________________________________________
(наименование организации федеральной почтовой связи)
б) кредитную организацию
___________________________________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
в) иную организацию
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
Согласен(на) на обработку указанных мной персональных данных оператором
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)
с  целью  реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального
обслуживания.
Перечень   действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу  данных,
смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании Соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
Срок  или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация
оператора.
Порядок  отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.

Дата

Подпись
заявителя

Данные, указанные в заявлении,
соответствуют документу,            удостоверяющему личность

Подпись специалиста

• Главная
• Приложения
• 2011
• Май
• 23
• Приложение к Постановлению от 23.05.2011 г № 69