Приложение к Постановлению от 23.05.2011 г № 72
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа по реализации положений данного
Порядка)
Заявление
о назначении, выплате и доставке ежемесячной денежной выплаты
От
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Принадлежность к гражданству - гражданин Российской Федерации,
иностранный
гражданин, лицо без гражданства
(нужное подчеркнуть)
проживающего в Белгородской области
___________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
фактического проживания)
| Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
| Номер документа |
|
|
| Кем выдан |
|
|
| Дата рождения |
|
|
| Место рождения |
|
|
Законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
фактического проживания, телефон)
| Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
| Номер документа |
|
|
| Кем выдан |
|
|
| Дата рождения |
|
|
| Место рождения |
|
|
| Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
| Номер документа |
|
|
| Кем выдан |
|
|
Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную выплату через:
а) организацию федеральной почтовой связи
___________________________________________________________________________
(наименование организации федеральной почтовой связи)
б) кредитную организацию
___________________________________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
в) иную организацию
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
Согласен(сна) на обработку указанных мной персональных данных оператором
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)
с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального
обслуживания.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных,
смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация
оператора.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
| Данные, указанные в заявлении,
соответствуют документу,
удостоверяющему личность |
Подпись специалиста |
|
|
Расписка-уведомление
Заявление гр. _________________________________________________________
| Регистрационный номер
заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр. _____________________________________________________________
| Регистрационный номер
заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|