1.
| Паспортная часть
|
1.1.
| Фамилия
| | 1.2.
| Имя
| | 1.4.
| Пол
| м - 1
| ж - 2
|
1.3.
| Отчество
| | 1.5.
| дата
рождения
| | | |
1.6.
| Место
регистрации
| |
1.7.
| Место фактического
проживания
| |
1.8.
| Социальный
статус, в т.ч.
занятость
| работающий - 1, в т.ч. работник бюджетной организации - 1.1., в т.ч. работник учреждения здравоохранения - 1.1.1.,
из них работник данного ЛПУ - 1.1.1.1.; военнослужащий - 2; член семьи военнослужащего - 3, в т.ч. пострадавшего при
исполнении воинского долга - 3.1.; неработающий - 4; пенсионер - 5; учащийся, студент - 6; неорганизованный до 17
лет вкл. - 7; посещает ДДУ - 8; прочие - 9; БОМЖ - 10, неизвестный - 11
|
1.9.
| Категория льготности
| Участник ВОВ - 1, инвалид ВОВ - 2, участник боевых действий - 3, участник вооруженных конфликтов - 4, инвалид
российской (советской) армии - 5, прочие - 6 (указать категорию)
|
1.10.
| Профессия
| |
2.
| Сведения о трудоспособности и инвалидности
|
2.1.
| Трудоспособность
| восстановлена - 1, снижена - 2, временно
утрачена - 3, стойко утрачена - 4
| 2.2.
| Наличие
инвалидности
| есть - 1
| нет - 2
| 2.3.
| Группа
инвалидности
| 1
| 2
| 3
|
2.5.
| Дата
установления
| | | | 2.6.
| Дата следующего
переосвидетельствования
| | | | 2.4.
| Степень утраты
трудоспособности
| 1
| 2
| 3
|
2.7.
| Код заболевания по МКБ X,
по поводу которого
установлена инвалидность
| | | 2.8.
| Остаточная
трудоспособность
| |
3.
| Сведения о
диспансеризации
| 3.1.
| Наименование учреждения,
осуществляющего диспансеризацию
| |
3.2.
| Диспансерная
группа
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 3.3.
| Специалист,
осуществляющий "Д"
| | 3.4.
| Наличие индивидуального
плана реабилитации на
текущий год
| есть - 1
| нет - 2
|
3.4.
| Наименование мероприятия по
диспансеризации
| | 3.5.
| Срок
выполнения
| |
3.4.
| Наименование мероприятия по
диспансеризации
| | 3.5.
| Срок
выполнения
| |
3.4.
| Наименование мероприятия по
диспансеризации
| | 3.5.
| Срок
выполнения
| |
3.4.
| Наименование мероприятия по
диспансеризации
| | 3.5.
| Срок
выполнения
| |
3.4.
| Наименование мероприятия по
диспансеризации
| | 3.5.
| Срок
выполнения
| |
3.6.
| Необходимость обследования в условиях поликлиники госпиталя в течение года:
есть - 1, нет - 2
| 3.6.1.
| Кратность в течение года
| |
3.6.1.
| Осмотры специалистами
и диагностические процедуры
| | 3.6.2
| Предполагаемые
сроки выполнения
| |
| | |
| | |
| | | | | | |
3.7.
| Необходимость базисной медикаментозной терапии
| есть - 1
| нет - 2
| 3.8.
| обеспеченность медикаментами: достаточная - 1,
недостаточная - 2
|
3.9.
| Недостаток
медикаментов
| есть - 1
| нет - 2
| 3.9.1.
| Наименование препарата
| |
3.10.
| Необходимость базисной медикаментозной терапии
| есть - 1
| нет - 2
| 3.11.
| Обеспеченность медикаментами: достаточная - 1,
недостаточная - 2
|
3.12.
| Недостаток
медикаментов
| есть - 1
| нет - 2
| 3.12.1. Наименование препарата
| |
3.13.
| План стационарного лечения: да - 1, нет - 2
| 3.13.1.
| Профиль
| | 3.13.2.
| Предполагаемые
сроки
| | | |
3.14.
| Нуждаемость в госпитализации в госпиталь:
да - 1, нет - 2
| 3.14.1.
| Профиль
| | 3.14.2.
| Предполагаемые
сроки
| | | |
4.
| Проведенное стационарное лечение в течение прошедшего года
| | | | | | | | | | | | | |
4.1.
| Вид стационара: круглосут - 1, ДС - 2,
СНД - 3
| Наименование лечебного учреждения
|
4.2.
| Отделение
| | 4.3.
| Сроки госпитализации
| с
| | | | по
| | | |
4.1.
| Вид стационара: круглосут - 1, ДС - 2,
СНД - 3
| Наименование лечебного учреждения
|
4.4.
| Код основного заболевания, по поводу которого получал стационарное лечение
| | 4.5.
| Фаза заболевания: обострение - 1,
ремиссия - 2, непрерывно -
рецидивирующее течение - 3
|
4.2.
| Отделение
| | 4.3.
| Сроки госпитализации
| с
| | | | по
| | | |
4.4.
| Код основного заболевания, по поводу которого получал стационарное
лечение
| | 4.5.
| Фаза заболевания: обострение - 1,
ремиссия - 2, непрерывно-
рецидивирующее течение - 3
|
5.
| Полученное санаторно-курортное лечение в течение прошедшего года
| 5.1.
| Тип санатория: общий - 1, специализированный - 2
| |
5.1.2.
| Специализация
санатория
| |
5.2.
| Сроки лечения
| с
| | | | по
| | | | |
5.3.
| Коды заболеваний, по поводу которых получал санаторно-курортное
лечение
| | | | | |
6.
| Немедикаментозная терапия
|
6.1.
| Вид лечения
| | 6.2.
| Количество курсов в году
| |
6.1.
| Вид лечения
| | 6.2.
| Количество курсов в году
| |
6.1.
| Вид лечения
| | 6.2.
| Количество курсов в году
| |
6.1.
| Вид лечения
| | 6.2.
| Количество курсов в году
| |
6.1.
| Вид лечения
| | 6.2.
| Количество курсов в году
| |
7.
| Стоматологическая помощь и зубопротезирование
|
7.1.
| Вид лечения
| |
7.2.
| Стоимость лечения
| |
8.
| Снят с учета по причинам:
|
8.1.
| Перемена места жительства: указать адрес (район, регион) нового места жительства
|
8.2.
| Естественные причины: указать код по МКБ X непосредственной причины
|
Фамилия, инициалы, специальность заполнившего карту
| Дата заполнения
|