Приложение к Решению от 29.05.2009 г № 49

                                  АНКЕТА
    На гр. ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
    Получающего возмещение за проезд ______________________________________
___________________________________________________________________________
    1. Постоянное место жительства и адрес ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. Дата рождения ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
    3. Номер, серия паспорта и где и кем выдан ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    4. Инвалидность пациента ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    5. Номер пенсионной книжки и каким собесом выдана _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    6. Размер получаемой пенсии ___________________________________________
___________________________________________________________________________
    7. Место работы пациента (сопровождающего лица) _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    8. Размер получаемой зарплаты _________________________________________
___________________________________________________________________________
    9. Причина проезда ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    10. Прочие сведения ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Гражданин _____________________________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество, подпись)
___________________________________________________________________________
Заместитель начальника
управления здравоохранения
Гор. педиатр ______________________________________________________________
Главный бухгалтер ЦБ ГУЗ __________________________________________________