Приложение к Постановлению от 29.09.2010 г № 46-П

(наименование учреждения)

Акт об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или ином лечебно-профилактическом учреждении "___" _________ 200_ г. гражданка (гражданин) _____________________________ ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О.) "___" __________________________ года рождения, проживающая(щий) по адресу: ___________________________________________________________________________ Ф.И.О. и адрес родителя записаны: с ее (его) слов/на основании предъявленного документа, удостоверяющего личность <1> __________________ серия____________ N _________, выдан ___________________ родила (поместил(а) на лечение) мальчика/девочку и "___" __________ 200_ г. покинул(а) учреждение, не оформив согласие на усыновление (удочерение) или заявление о временном помещении ребенка на полное государственное обеспечение. Сведения о другом родителе ребенка (записаны по предъявлении документа, удостоверяющего личность <1>; со слов матери (отца); не имеются): ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О., другие имеющиеся данные) Лечащий врач: _________________________________________________________ (Ф.И.О., дата, подпись) Юрист: ________________________________________________________________ (Ф.И.О., дата, подпись) Руководитель учреждения: ______________________________________________ (Ф.И.О., дата, подпись) М.П. --------------------------------

<1> Документы, удостоверяющие личность гражданина Российской

Федерации, определены Правилами регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 1995 г. N 713 (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 30, ст. 2939; 2000, N 13, ст. 1370; 2002, N 34, ст. 3294).