Приложение к Постановлению от 29.09.2010 г № 46-П

                                                                 Начальнику
                                                     управления образования
                                           ________________________________
                                           от ____________________ (Ф.И.О.)
                                 Заявление
                гражданина по результатам посещения ребенка
                           и принятом им решении
    Я (мы), ______________________________________________________________,
                                           (Ф.И.О.)
ознакомилась(лись) лично с ребенком _______________________________________
                                                (Ф.И.О. ребенка)
(направление ______________________________________________________________
                       (наименование органа, выдавшего направление)
от _________________________ N __________________________________________),
с его личным делом, медицинской картой, ___________________________________
___________________________________________________________________________
             (какие сведения были предоставлены дополнительно)
    В связи с _____________________________________________________________
                                   (указываются причины)
от оформления  усыновления  (удочерения),  опеки (попечительства), создания
приемной семьи, передачи на патронатное воспитание отказываюсь(емся).
    Или:
    Согласна(ны)    на   оформление   усыновления    (удочерения),    опеки
(попечительства),   создание   приемной   семьи,  передачи  на  патронатное
воспитание.
                                     ______________________________________
                                                 (подпись, дата)