Приложение к Постановлению от 03.03.2004 г № 43/248-3

                               В участковую избирательную комиссию
                          от _____________________________________
                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
                         проживающего по адресу __________________
                         _________________________________________
                                  (адрес места жительства)
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу включить меня  в  список  избирателей  на  избирательном
участке  N  ___ Оренбургской области,  образованном для проведения
голосования и подсчета голосов избирателей на  выборах  Президента
Российской   Федерации.   Открепительное   удостоверение  мною  не
получено.
    ________       __________
     (дата)         (подпись)