Приложение к Постановлению от 24.06.2011 г № 457

________________________
наименование учреждения

                           ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
                          беременной и родильницы
Группа крови _________________               │Реакция Вассермана
Резус-принадлежность беременной _____        │I "__" ______________ 20__ г.
ее мужа _____________________________        │II "__" _____________ 20__ г.
1. Дата взятия на учет ______________        │Результат   исследования   на
_____________________________________        │гонококки ___________________
│Обследование на
│токсоплазмоз ________________
│РСК (по показаниям) _________
│Кожная проба _____ РКС ______
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________ Семейное положение: брак
зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть).
Домашний адрес, телефон ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)
Место работы, телефон _____________________________________________________
Профессия или должность ________________________ условия труда ____________
Фамилия и место работы мужа, телефон ______________________________________
___________________________________________________________________________
2. Диагноз: беременность (которая) _______________ Роды ___________________
Осложнения данной беременности ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Экстрагенитальные заболевания (диагноз) ___________________________________
___________________________________________________________________________
3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные ________________
_____________________________________ недель. Дата ________________________
Особенности родов _________________________________________________________
Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) __________________ г. Рост ________ см
Выписался,     переведен    в    больницу,   умер    в    родильном    доме
(подчеркнуть) _________ диагноз ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                4. Анамнез
Перенесенные заболевания: общие ___________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________ гинекологические __________________________________
___________________________________________________________________________
Операции __________________________________________________________________
Половая жизнь с ___________ лет.  Здоровье мужа ___________________________
Менструации с ________ лет.       Особенности _____________________________
Последние менструации с ________________ по _______________________ 20__ г.
Первое движение плода "__" ____________ 20__ г.
                      Исход предыдущих беременностей

NN п/п	Год	Чем кончилась беременность и при каком сроке				Ребенок родился живой, мертвый, масса (вес)	Ребенок жив, умер в каком возрасте	Особенности течения предыдущих беременностей
		абортами		родами
		искусственными	самопроизвольными	преждевременными	в срок

                     5. Первое обследование беременной
Рост _____ см. Масса (вес) ______ кг. Особенности телосложения ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние молочных желез __________________________________________________
Сердечно-сосудистой системы _______________________________________________
_____________ АД: на правой руке ___________________ на левой _____________
Другие органы _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Размер таза: D. Sp. _________ D. Cr. _______________ D. troch _____________
C. ext. ________________ C. diag. _______________ C. vera _________________
Наружное акушерское исследование: высота дна матки ____________________ см.
Окружность живота ____________ см. Положение плода, позиция, вид __________
___________________________________________________________________________
Предлежание ______________________ Сердцебиение плода _____________________
Влагалищное исследование           │         Назначения
Наружные половые органы _______________  │ ________________________________
_______________________________________  │ ________________________________
Влагалище _____________________________  │ ________________________________
Шейка матки ___________________________  │ ________________________________
Тело матки ____________________________  │ ________________________________
Придатки ______________________________  │ ________________________________
Особенности ___________________________  │ ________________________________
Диагноз: срок беременности ____________  │ ________________________________
________________________________ недель  │ ________________________________
_______________________________________  │ ________________________________
Предполагаемый срок родов _____________  │ ________________________________
│
    Подпись врача _______________________________ Дата ____________________
                          6. Течение беременности
┌─────────────────────────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬────┬──────┐
│                Дата                 │     │     │     │     │    │      │
├─────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼──────┤
│Жалобы                               │     │     │     │     │    │      │
├─────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼──────┤
│Общее состояние                      │     │     │     │     │    │      │
├─────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼──────┤
│Масса (вес)                          │     │     │     │     │    │      │
├─────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼──────┤
│АД на правой руке                    │     │     │     │     │    │      │
├─────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼──────┤
│АД на левой руке                     │     │     │     │     │    │      │
├─────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼──────┤
│Отеки                                │     │     │     │     │    │      │
├─────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼──────┤
│Окружность живота                    │     │     │     │     │    │      │
├─────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼──────┤
│Высота стояния дна матки             │     │     │     │     │    │      │
├─────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼──────┤
│Положение плода                      │     │     │     │     │    │      │
├─────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼──────┤
│Предлежащая часть                    │     │     │     │     │    │      │
├─────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼──────┤
│Сердцебиение плода                   │     │     │     │     │    │      │
├─────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼──────┤
│Шевеление плода                      │     │     │     │     │    │      │
├─────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼──────┤
│Срок беременности (в неделях)        │     │     │     │     │    │      │
├─────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼──────┤
│Патологические отклонения (диагноз)  │     │     │     │     │    │      │
├─────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼──────┤
│Листок нетрудоспособности            │     │     │     │     │    │      │
├─────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼──────┤
│Назначения:                          │     │     │     │     │    │      │
├─────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼──────┤
│                                     │     │     │     │     │    │      │
├─────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼──────┤
│                                     │     │     │     │     │    │      │
├─────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼──────┤
│                                     │     │     │     │     │    │      │
├─────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼──────┤
│Госпитализация                       │     │     │     │     │    │      │
│                                     ├─────┼─────┼─────┼─────┼────┼──────┤
│                                     │     │     │     │     │    │      │
├─────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼──────┤
│Введение стафилококкового анатоксина │     │     │     │     │    │      │
├─────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼──────┤
│Дата следующего посещения            │     │     │     │     │    │      │
├─────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼──────┤
│Подпись                              │     │     │     │     │    │      │
├─────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼──────┤
│Осмотр терапевта                     │     │     │     │     │    │      │
│                                     ├─────┼─────┼─────┼─────┼────┼──────┤
│                                     │     │     │     │     │    │      │
├─────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼──────┤
│Осмотр стоматолога                   │     │     │     │     │    │      │
│                                     ├─────┼─────┼─────┼─────┼────┼──────┤
│                                     │     │     │     │     │    │      │
└─────────────────────────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴────┴──────┘

7.Подготовка к родам

Физкультура	Ультрафиолетовое облучение			Школа матерей		Психопрофилактическая подготовка
дата	срок беременности	дата	срок беременности	дата	срок беременности	дата	срок беременности

8.Патронажные посещения

┌───────────────────────┬────────┬─────────┬──────────┬──────────┬────────┐
│         Дата          │        │         │          │          │        │
├───────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│Срок беременности      │        │         │          │          │        │
├───────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│Жалобы                 │        │         │          │          │        │
├───────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│Общее состояние (отеки)│        │         │          │          │        │
├───────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│АД  на правой руке     │        │         │          │          │        │
│   ────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│    на левой руке      │        │         │          │          │        │
├───────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│Положение плода        │        │         │          │          │        │
├───────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│Сердцебиение плода     │        │         │          │          │        │
├───────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│Рекомендации           │        │         │          │          │        │
├───────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│                       │        │         │          │          │        │
├───────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│                       │        │         │          │          │        │
├───────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│                       │        │         │          │          │        │
├───────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│                       │        │         │          │          │        │
├───────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│Подпись                │        │         │          │          │        │
└───────────────────────┴────────┴─────────┴──────────┴──────────┴────────┘
                      9. Лист для подклейки анализов,
                    обменной карты и других документов
10. Отпуск по беременности с "__" ________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.
Листок нетрудоспособности N _________
Роды _______________________20__ г. в срок, раньше, позже на _________ дней
Роды произошли в __________________________________________________________
Послеродовый отпуск на __________________ дней с "__" _____________ 20__ г.
по "__" _____________ 20__ г.
Листок нетрудоспособности N _________________
                       11. Наблюдение за родильницей

Дата	Жалобы	Данные обследования	Советы, назначения

    Подпись врача _____________    Подпись зав. консультацией _____________