Приложение к Постановлению от 24.06.2011 г № 109

Исх. N ___ от ________ ____________________________________________________
                        (наименование организации, предоставляющей услугу)
                                  Жалоба
Полное   наименование   юридического   лица,   Ф.И.О.   физического   лица,
индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
Местонахождение    юридического   лица,   индивидуального   предпринимателя
(фактический адрес), почтовый адрес физического лица:
___________________________________________________________________________
<*> Телефон: ______________________________________________________________
<*> Адрес электронной почты _______________________________________________
<*> Код учета: ИНН ________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя юридического лица _____________________________________
на действия (бездействие):
___________________________________________________________________________
         (наименование организации или должность лица организации,
                          предоставляющей услугу,
___________________________________________________________________________
       Ф.И.О. должностного лица организации, предоставляющей услугу)
Существо жалобы: __________________________________________________________
                    (краткое изложение обжалуемых действий (бездействий),
___________________________________________________________________________
     указать основания, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно
___________________________________________________________________________
       с действием (бездействием), со ссылками на пункты регламента)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    (перечень прилагаемой документации)
                               М.П. _______________________________________
                                   (подпись руководителя юридического лица,
                                         индивидуального предпринимателя,
                                                физического лица)
    --------------------------------
    Поля, отмеченные звездочкой <*>, не обязательны для заполнения.