Приложение к Постановлению от 22.08.2011 г № 756-П
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Министерство здравоохранения Оренбургской области
Акт
проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий
для осуществления медицинской деятельности
________________________ с "__" ________ 20___ г.
(место составления акта) ____ ч. ____ мин.
по "__" _______ 20___ г.
____ ч. ____ мин.
Комиссией министерства здравоохранения Оренбургской области
в составе: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование должности, инициалы, фамилия должностного лица, проводившего
(-их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов,
экспертных организаций, указываются наименование должности, инициалы,
фамилия эксперта и/или наименование экспертной организации с указанием
реквизитов свидетельства об аккредитации)
действующей на основании распоряжения министерства здравоохранения
Оренбургской области от "__" _________ 20__ г. N ___, осуществлена проверка
возможности выполнения лицензионных требований и условий для осуществления
медицинской деятельности, регламентированных постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 "Об утверждении Положения
о лицензировании медицинской деятельности":
полное наименование: ______________________________________________________
сокращенное наименование: _________________________________________________
фирменное наименование: ___________________________________________________
лицензионное дело: N ___________________ от "___" _________________ 20__ г.
юридический адрес: ________________________________________________________
почтовый адрес: ___________________________________________________________
ОГРН(ГРН): ________ (_________), ИНН _________, КПП _________ ОКПО ________
руководитель: __________________
контактный номер телефона: ____________________
электронный адрес: _____________________
Заявляемый перечень работ и услуг по адресу осуществления медицинской
деятельности: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При проверке со стороны ___________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии)
присутствовали: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица
(должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя
индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении
мероприятий по проверке)
В результате проверки установлено:
1. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка
соответствия сведений из единого государственного реестра юридических
лиц/индивидуальных предпринимателей, постановки на учет в налоговом органе,
постановки на учет в государственном органе статистики).
Учредительные документы: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Регистрационные документы: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве
собственности или ином законном основании соответствующих помещений,
зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих
установленным к ним требованиям (проверка подпункта "а" пункта 5 Положения
о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30):
2.1. Основание пользования помещениями (свидетельство о регистрации
права собственности, оперативного управления, договор аренды, договор ссуды
или иные документы, подтверждающие законное право пользования помещениями,
оформленные в соответствии с действующим законодательством Российской
Федерации):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.2. Наличие необходимых помещений для выполнения заявляемых работ
(услуг) (врачебные, диагностические, процедурные кабинеты, палаты,
операционные и иные кабинеты):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.3. Наличие действующего санитарно-эпидемиологического заключения на
объект деятельности соискателя лицензии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Наличие соответствующего материально-технического оснащения,
принадлежащего соискателю лицензии на праве собственности или ином законном
основании, включая оборудование, медицинскую технику, необходимые для
выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям.
Наличие регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на
используемую медицинскую технику (проверка подпункта "а" пункта 5 Положения
о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Наличие у соискателя лицензии - руководителя или заместителя
руководителя юридического лица либо у руководителя структурного
подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности,
а также у индивидуального предпринимателя - высшего (среднего - в случае
выполнения работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального
медицинского образования, послевузовского или дополнительного
профессионального (медицинского) образования и стажа работы по
специальности не менее 5 лет; (проверка подпунктов "б", "в" пункта 5
Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года
N 30):
4.1. Наличие приказа (решения собрания учредителей) о назначении на
должность руководителя юридического лица либо руководителя структурного
подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности:
___________________________________________________________________________
4.2. Наличие диплома о медицинском образовании, документов о
послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском
образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных документов
федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и
социального развития):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.3. Наличие стажа работы по специальности не менее 5 лет (в
соответствии с записями в трудовой книжке):
___________________________________________________________________________
5. Наличие в штате соискателя лицензии или привлечение им на ином
законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг),
имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и
сертификат специалиста, соответствующих требованиям и характеру выполняемых
работ и услуг (проверка подпункта "г" пункта 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30):
5.1. Наличие диплома о медицинском образовании, документов о
послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском
образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных документов
федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и
социального развития):
___________________________________________________________________________
5.2. Наличие сертификата специалиста, соответствующего требованиям и
характеру выполняемых работ и услуг: ______________________________________
6. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и
услуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших
повышение квалификации (проверка подпункта "д" пункта 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Наличие в штате соискателя лицензии специалистов, осуществляющих
техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у соискателя
лицензии договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого
вида деятельности (проверка подпункта "к" пункта 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы:
В результате проведенной проверки возможности выполнения лицензионных
требований и условий установлено: соответствие/несоответствие соискателя
лицензии лицензионным требованиям и условиям в части (в случае
несоответствия указываются пункты настоящего акта и работы и услуги):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий для
осуществления медицинской деятельности осуществлена:
__________________________________ __________________
(наименование должности, инициалы, (подпись)
фамилия сотрудника отдела)
__________________________________ __________________
(наименование должности, инициалы, (подпись)
фамилия сотрудника отдела)
В журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена запись от ___________ N _________
(журнал учета мероприятий по контролю отсутствует).
Со стороны ____________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
с актом проверки ознакомлены/отказались:
__________________________________ __________________
(наименование должности, инициалы, (подпись)
фамилия сотрудника отдела)
Прилагаемые документы: