Приложение к Постановлению от 26.01.2012 г № 127-П Административный регламент

                                АКТ
         обследования материально-бытовых условий проживания
          граждан, нуждающихся в различных видах социальной
                            поддержки
                                               от "___" ___________ 20__ г.
Фамилия ____________________ Имя ________________ Отчество ________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Паспортные данные _________________________________________________________
Домашний адрес, телефон ___________________________________________________
                                         (фактический)
___________________________________________________________________________
                            (по прописке)
Категория учета заявителя _________________________________________________
Основания, дающие право на льготы _________________________________________
___________________________________________________________________________
                     (удостоверение, N, серия, дата)
___________________________________________________________________________
Группа инвалидности _______________________________________________________
Общий трудовой стаж _______________________________________________________
Последнее место работы ____________________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________
                  (одинокий, проживающий с родственниками - указать степень
                            родства, проживающий с квартирантами)
    Источники и размеры дохода ____________________________________________
    Доходы других членов семьи ____________________________________________
    Среднедушевой доход ___________________________________________________
    Адрес и телефон родственников _________________________________________
    Оказываемая помощь ____________________________________________________
                   (материальная, натуральная, помощь по ведению хозяйства)
                   (родственниками, соседями, учреждениями соцобслуживания)
Кто осуществляет уход _____________________________________________________
Условия проживания ________________________________________________________
                    (благоустроенное, с частичными удобствами, без удобств,
___________________________________________________________________________
частный дом, отдельная квартира, коммунальная комната, жилая площадь, этаж)
Наличие коммунально-бытовых удобств _______________________________________
                                   (водопровод, газ, центральное отопление,
                                              ванна, лифт и др.)
Ведомственная принадлежность жилья ________________________________________
                                        (муниципальное, ведомственное)
Жилье приватизированное или неприватизированное ___________________________
Степень самообслуживания __________________________________________________
                            (свободно передвигается по городу, только в
                           пределах жилья, только с посторонней помощью)
Причина обращения _________________________________________________________
Какая помощь оказывалась ранее ____________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
Фамилии и должности специалистов, проводивших обследование ________________
С актом ознакомлен(а) _____________________________________________________