Приложение к Распоряжению от 14.05.2012 г № 1104
Стандартный талон-направление
Данные о пациентке (заполняется в женской консультации)
Ф.И.О. беременной _________________________________________________________
Дата рождения _________________________ Номер карты _______________________
Адрес проживания: Район _______________ Нас. пункт ______________ штрих-код
Улица _________________ Дом ___________ Квартира __________________________
Телефон _______________________________ Профессия _________________________
Номер ЖК ___ Ф.И.О. врача _____________ Конт. тел. ________________________
ЛПУ _______________________________________________________________________
Анамнез
Первый день последней менструации _______________ количество родов ________
┌───┐ ┌───┐ | | белая;черная;азиатка; |
┌───┐ | | восточнаяазия;другое |
Рождение ребенка с хромосомным заболеванием в анамнезе да нет
┌───┐ ┌───┐ | | Трисомия21;трисомия18;трисомия13 |
┌───┐ ┌───┐ | | да;нетЗачатие:естественное; |
┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ | | инсеминациядонорская;GIFT;ICSI;ЭКОда;нет |
┌───┐ | | замороженнаяяйцеклетка,донорскаяяйцеклетка, |
Данные об обследовании
(заполняется в межрайонном кабинете ПД)
УЗИ
Дата _____________ ЛПУ ________________________ Врач УЗД (Ф.И.О.) _________
FMF сертификат ________________ FMFID _____________________________________
┌───┐ | | да;нетКоличествоплодов__________ |
┌───┐ | | монохориальная;дихориальная |
КТР (мм) плод 1 ____________________ ТВП (мм) плод 1 ______________________
Носовая кость _____________________________________________________________
Комментарии (эхо-маркеры патологии) _______________________________________
КТР (мм) плод 2 ______________ ТВП (мм) плод 2 ____________________________
Носовая кость _____________________________________________________________
Комментарии (эхо-маркеры патологии) _______________________________________
Биохимический скрининг
Дата взятия крови _________________________________________________________
Ф.И.О. и подпись медсестры МРК УПД ________________________________________
М.П. и подпись врача МРК УПД ______________________________________________
Талон из межрайонного кабинета ультразвуковой пренатальной
диагностики, заполненный в 1 и 2 частях, передается в МГК ГАУЗ "ООКБ N 2"
вместе с образцом сыворотки беременной для проведения биохимического
скрининга и расчета индивидуального риска по хромосомной патологии плода.
При взятии беременной женщины на учет в сроке позже 13 недели
талон-направление заполняется в 1 части и вместе с протоколом УЗИ,
проведенным в женской консультации, направляется в МГК ГАУЗ "ООКБ N 2" для
статистической отчетности. Направление беременной в межрайонные кабинеты
ультразвуковой пренатальной диагностики и забор крови в этом случае не
проводится.