Приложение к Распоряжению от 14.05.2012 г № 1104
Протокол УЗИ 1 триместра N
Ф.И.О. _______________________________________ возраст_____________________
Дата последней менструации ________________________________________________
Срок по 1-му дню последней менструации ____________________________________
Вид исследования: трансабдоминальный, трансвагинальный
В матке определяется _________________________________ эмбрион/плод _______
КТР _____________ мм, соответствует __________________________________ нед.
БПР _____ мм, ЛЗР _____ мм, ОГ ____________ мм, ОЖ ______ мм, ДБ ______ мм,
соответствует _________________ нед.
Сердцебиение ______________________ ЧСС __________________________ уд./мин.
ТВП ______________ мм желточный мешок _____________________________________
Кости носа ________________________________________________________________
Хорион ____________________________________________________________________
Анатомия плода:
Кости свода черепа
Головной мозг
Позвоночник
Сердце
Желудок
Передняя брюшная стенка
Мочевой пузырь
Конечности
Эхографические особенности ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Грубые ВПР: _______________________________________________________________
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
КСК в венозном протоке (по показаниям): ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние миометрия _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Область придатков _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Визуализация ______________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Беременность ___________ нед. _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
РЕКОМЕНДАЦИИ:
Дата ____________________ Врач ______________
Протокол
ультразвукового исследования 2 триместра N
Дата исследования: __________________ N исследования: _____________________
Пациент: __________________________ Возраст: ______________________________
1-й день последней менструации: _______________ Срок беременности: нед. ___
В матке определяется ___________ живой плод в _________________ предлежании
Положение плода
ФЕТОМЕТРИЯ:
Бипариетальный размер головки _______ мм Окружность головки ____________ мм
Лобно-затылочный размер ________ мм Окружность живота __________________ мм
Длина бедренной кости ________ мм
Дополнительные измерения: _________________________________________________
Размеры плода соответствуют: _______________
Анатомия плода:
Правый боковой желудочек мозга
Левый боковой желудочек мозга Мозжечок
III, IV желудочки мозга Большая цистерна
Прозрачная перегородка
Лицевые структуры: профиль Носогубный треугольник
Глазницы Хрусталики
Позвоночник Легкие
Четырехкамерный срез сердца Желудок
Срез через главные артерии Кишечник
Срез через три сосуда Печень
Правая почка Желчный пузырь
Левая почка Мочевой пузырь
Нижние конечности Верхние конечности
Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке
Плацента, околоплодные воды, пуповина:
Преимущественная локализация плаценты:
Нижний край плаценты в мм от внутреннего зева, толщина плаценты мм
Количество околоплодных вод: _______________
Пуповина имеет _______ сосуда
ИР в артерии пуповины:
ИР в маточных артериях: правой -, левой -
Эхографические особенности:
Врожденные пороки развития плода:
Особенности строения шейки и стенок матки:
Область придатков:
Визуализация:
Заключение: Беременность __________ нед.
Рекомендации:
Дата __________________ Врач:
Протокол
ультразвукового исследования 3 триместра N
Ф.И.О. __________________________________________________ возраст _________
Дата последней менструации __________________ Срок беременности по 1-му дню
последней менструации _________ нед.
В матке определяется _________ плод в _______________ предлежании/положении
Фетометрия плода
БПР _____________ мм ОГ _______________ мм
ЛЗР _____________ мм ОЖ ________________ мм
ДБ ______________ мм
соответствует ________ нед. беременности.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные измерения __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сердцебиение определяется.
Преимущественная локализация плаценты: ____________________________________
___________________________________________________________________________
Нижний край плаценты в ___ мм от внутреннего зева, толщина плаценты ____мм,
______ ст. зрелости.
Количество околоплодных вод: _______________
Врожденные пороки развития плода:__________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Допплерометрия: ИР в артерии пуповины ___________________
ИР в правой маточной артерии ____________
ИР в левой маточной артерии _____________
Количество сосудов в пуповине ___________________________
Эхографические особенности ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Особенности строения стенок и шейки матки__________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Визуализация ___________________
Заключение: Беременность _____________ нед. _______________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата _______________ Врач: