Приложение к Распоряжению от 22.01.2013 г № 105-Р

                    ФИО индивидуального предпринимателя
                 или полное наименование юридического лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сокращенное наименование:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН:                                   ОКАТО:
___________________________________    ____________________________________
ОКПО:                                  ОГРН:
___________________________________    ____________________________________
ОКВЭД:
___________________________________________________________________________
E-mail:                                Тел./факс:
___________________________________    ____________________________________
Адрес юридический:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие паспортов и свидетельств на отходы (да, нет)
                                       ____________________________________
Наличие нормативов образования отходов и лимитов на их размещение (да, нет,
номер, дата выдачи)
                                       ____________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие лицензии на осуществление деятельности по обращению с отходами (да,
нет, номер, дата выдачи, срок действия)

Сведения представлены по формам ___________________________________________
                                             (номера форм)
Руководитель: _______________________   ______________________   __________
                     (Ф.И.О.)                 (подпись)            (дата)
    МП
Форму принял: _________________   ____________   ___________   __________
                 (должность)        (Ф.И.О.)      (подпись)      (дата)