Приложение к Закону от 12.11.2013 г № 1881/569-V-ОЗ

УДОСТОВЕРЕНИЕ

Удостоверение N _____

Место
для
фото-
графии

________________________________
(Ф.И.О.)

СЕЛЬСКИЙ СТАРОСТА
_______________________________
(название населенного пункта)
________________________________

Дата выдачи
"__" ___________ г.

Глава администрации
__________________________ _________
района (городского округа) (подпись)

М.П.