Приложение к Постановлению от 18.07.2017 г № 1391-П

                                    _______________________________________
                                                               наименование
                                    _______________________________________
                                                              (от депутата,
                                                      уполномоченного лица)
                                    (Ф.И.О. депутата, уполномоченного лица)
                    Заявка на предоставление помещения
Прошу предоставить помещение по адресу: ___________________________________
                                              (место проведения встречи)
для проведения встречи с избирателями, которая
планируется "___" __________________ 201_ года
в ________________________________________________________________________,
                      (указать время начала встречи)
продолжительностью _______________________________________________________.
                             (указать продолжительность встречи)
Примерное число участников: ______________________________________________.
Ответственный за проведение встречи ______________________________________,
                                            (указать Ф.И.О., статус)
контактный телефон _______________________________________________________.
Дата подачи заявки: _______________________________________________________
Подпись депутата,
уполномоченного лица _____________________    _____________________________
                           (подпись)                   Ф.И.О. депутата,
                                                     уполномоченного лица