Приложение к Постановлению от 11.07.2017 г № 2854-П Административный регламент
В __________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
____________________________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке
жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,
либо собственники
___________________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,
в случае, если ни один
___________________________________________________________________________
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и
когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя
физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя,
реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
___________________________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -
нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности, договора найма,
___________________________________________________________________________
договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "_____" _________ 20____ г.
по "_____" __________ 20____ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по ____________
часов в ___________________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ
должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования
либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "_____" __________ г. N ____________________:
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или)
____________________________________________________ на ___________ листах;
перепланируемое жилое помещение (с отметкой:
подлинник или нотариально заверенная копия))
2) ________________________________________________________________________
проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на _______ листах;
3) ________________________________________________________________________
технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на ______ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в
котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на _______ листах (при необходимости);
6) иные документы: ________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"___" ______ 20_____ г. __________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ______ 20_____ г. __________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ______ 20_____ г. __________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ______ 20_____ г. __________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------
При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в
качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора
аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве
собственности - собственником (собственниками).
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "_____" ___________ 20______ г.
Входящий номер регистрации заявления ______________________________________
Выдана расписка в получении документов "_____" ___________ 20______ г.
N _________________________________________________________________________
Расписку получил "_____" ___________ 20______ г.
___________________________________________________________________________
(подпись заявителя)
(должность,
_______________________________________________ _________________________
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)
Приложение к заявлению:
Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии
доверенности):
лично,
направить по почте;
в электронной форме (посредством направления в личный кабинет
интернет-портала www.gosuslugi.ru)
(нужное подчеркнуть).
ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу информировать меня о ходе исполнения
услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет
интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных
в ЕСИА)
┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐
СНИЛС │ ││ ││ │-│ ││ ││ │-│ ││ ││ │-│ ││ │
└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘
ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу произвести регистрацию на
интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (только для заявителей -
физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).
В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги
(получения результата услуги) указывается следующая информация:
┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐
СНИЛС │ ││ ││ │-│ ││ ││ │-│ ││ ││ │-│ ││ │
└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘
номер мобильного телефона в федеральном формате: | |
e-mail _________________________ (если имеется)
гражданство - Российская Федерация/ _______________________________________
(наименование иностранного государства)
В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
серия, номер - │ ││ ││ ││ │ │ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
кем выдан - _______________________________________________________________
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
дата выдачи - │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
код подразделения - │ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
дата рождения - │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘
место рождения - __________________________________________________________
В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина
иностранного государства:
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
дата выдачи - │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
дата окончания срока действия - │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘
ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу восстановить доступ на интернет-портале
www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных
в ЕСИА).
ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на
интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)
"____" _________________ 20___ год
ЗАЯВИТЕЛЬ:
________________________ __________________________ _____________________
(личная подпись) (фамилия и инициалы)