Приложение к Постановлению от 04.07.2017 г № 2690-П Административный регламент
Начальнику управления по социальной политике
администрации города Оренбурга
____________________________________________
от _________________________________________
___________________________________________,
проживающего(ей) по адресу: ________________
___________________________________________,
телефон: __________________________________,
паспорт: __________ N ______________________
____________________________________________
____________________________________________
(когда, кем выдан)
Заявление
Прошу оказать материальную помощь в связи с трудной жизненной ситуацией
(аргументировать) _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я даю свое согласие на обработку (неавтоматизированным способом),
распространение и использование моих персональных данных в целях
предоставления материальной помощи в связи с трудной жизненной ситуацией
(решение Оренбургского городского Совета от 06.09.2011 N 261), а именно:
сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение
персональных данных.
Персональные данные, на обработку которых даю свое согласие, включают в
себя: фамилию, имя, отчество, дату и место рождения, адрес места
жительства, телефон, сведения о доходах, паспортные данные, копию паспорта,
фотографию, фамилию, имя, отчество, дату рождения, сведения об
инвалидности, сведения о составе семьи, сведения о месте работы/учебы и
сведения о доходах членов моей семьи, документы, подтверждающие наличие
трудной жизненной ситуации.
Я даю свое согласие на передачу моих персональных данных третьим лицам
(Операторам) с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от
несанкционированного доступа, а именно управлению по социальной политике
администрации города Оренбурга, 460021, г. Оренбург, пр. Знаменский, д.
1/1.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует
постоянно.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме путем
направления письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме,
если иное не установлено законодательством Российской Федерации.
"____" __________ 20___ г. ______________________________
подпись заявителя
Отметки о регистрации:
Заявление принято, сверено с документом, удостоверяющим личность, и
зарегистрировано под N _________ от ____________ 20____ г.
Специалист __________________ (_________________________)
подпись расшифровка подписи