Приложение к Приказу от 17.04.2006 г №№ 131, 351 Акт

Акт обследования жилищно-бытовых условий семьи

"___" ___________________ г.
___________________________________________________________________________
                  фамилия, имя, отчество женщины, ребенка
Дата рождения "___" ______________ г.
учащийся (школа, ВУЗ и др.) _______________________________________________
Мною ______________________________________________________________________
                     фамилия, имя, отчество, должность
совместно _________________________________________________________________
                     фамилия, имя, отчество, должность
в присутствии _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
             указать фамилии, имена присутствующих родителей,
___________________________________________________________________________
               родственников, проживающих на данной площади
проведено  обследование  жилищно-бытовых  условий  семьи,   проживающих  по
адресу:
___________________________________________________________________________
Обследованием установлено, что семья из ______ человек:
___________________________________________________________________________
        указываются фамилия, имя, отчество, возраст, место работы,
___________________________________________________________________________
              учебы членов семьи: отца, матери, братьев и др.
занимает жилую площадь ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    указать размер площади, в квартире
___________________________________________________________________________
дается характеристика помещения, условий жизни семьи, детей и т.д.
Санитарное состояние помещения ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Общий доход семьи __________________ рублей ___________________ на человека
Взаимоотношения между членами семьи _______________________________________
___________________________________________________________________________
       если ненормальные, то указать причину неблагополучия в семье
Взаимоотношения с соседями по квартире ____________________________________
___________________________________________________________________________
              если ненормальные, то в чем заключается причина
Характеристика родителей (или другого родственника, проживающего  совместно
с клиентом) _______________________________________________________________
Отношение родителей к ребенку (детям) _____________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фамилии и должности специалистов, проводивших обследование ________________
___________________________________________________________________________