Постановление Правительства Оренбургской области от 22.08.2011 № 756-п
Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности в части деятельности, осуществляемой организациями муниципальной и частной систем здравоохранения (за исключением деятельности по оказанию высокотехнологичной...
ПРАВИТЕЛЬСТВО ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ П О С Т А Н О В Л Е Н И Е 22.08.2011 г. Оренбург N 756-п Утратилo силу - Постановление Правительства Оренбургской области от 28.12.2011 г. N 1271-п Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности в части деятельности, осуществляемой организациями муниципальной и частной систем здравоохранения (за исключением деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи) В соответствии с постановлениями Правительства РоссийскойФедерации от 11 апреля 2006 года N 208 "Об утверждении формыдокумента, подтверждающего наличие лицензии", от 26 января 2006 годаN 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности", от22 января 2007 года N 30 "Об утверждении Положения о лицензированиимедицинской деятельности", приказом Министерства экономическогоразвития Российской Федерации от 30 апреля 2009 года N 141"О реализации Положений Федерального закона "О защите прав юридическихлиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлениигосударственного контроля (надзора) и муниципального контроля", указаГубернатора Оренбургской области от 9 сентября 2010 года N 184-ук"Об утверждении положения, структуры, и предельной численностиминистерства здравоохранения Оренбургской области": 1. Утвердить формы документов, используемых при лицензированиимедицинской деятельности в части деятельности, осуществляемойорганизациями муниципальной и частной систем здравоохранения (заисключением деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинскойпомощи): заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельностьсогласно приложению N 1; заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличиелицензии на осуществление медицинской деятельности, согласноприложению N 2; заявление о предоставлении дубликата/копии документа,подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласноприложению N 3; заявление лицензиата о досрочном прекращении действия лицензии намедицинскую деятельность согласно приложению N 4; опись документов согласно приложению N 5; заключение на переоформление документа, подтверждающего наличиелицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 6; акт проверки полноты и достоверности сведений о соискателелицензии и возможности выполнения им лицензионных требований и условийпри осуществлении медицинской деятельности по представленнымдокументам согласно приложению N 7; акт проверки соблюдения лицензиатами лицензионных требований иусловий при осуществлении медицинской деятельности согласно приложениюN 8; акт проверки возможности выполнения соискателем лицензиилицензионных требований и условий для осуществления медицинскойдеятельности согласно приложению N 9; уведомление о предоставлении дубликата/копии документа,подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласноприложению N 10; уведомление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельностьсогласно приложению N 11; уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличиелицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 12; выписка из распоряжения министерства здравоохранения Оренбургскойобласти об отказе в предоставлении лицензии на медицинскуюдеятельность согласно приложению N 13; выписка из распоряжения министерства здравоохранения Оренбургскойобласти об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличиелицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 14; выписка из распоряжения министерства здравоохранения Оренбургскойобласти о предоставлении лицензии на осуществление медицинскойдеятельности согласно приложению N 15; выписка из распоряжения министерства здравоохранения Оренбургскойобласти о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензиина медицинскую деятельность, согласно приложению N 16; предписание об устранении нарушений лицензионных требований иусловий согласно приложению N 17. 2. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить наминистра здравоохранения Оренбургской области Жукова С.Г. 3. Постановление вступает в силу через 10 дней после егоофициального опубликования.Губернатор Ю.А.Берг Приложение N 1 к постановлению Правительства области от 22.08.2011 N 756-пРегистрационный номер: __________________ от _____________ (заполняется лицензирующим органом) В министерство здравоохранения Оренбургской области ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)-----------------------------------------------------------------------------------| N | Сведения о соискателе | Данные соискателя || п/п | | |-----------------------------------------------------------------------------------| 1 | 2 | 3 ||-----+--------------------------------------------+------------------------------|| 1. | Для юридического лица: организационно- | || | правовая форма и полное наименование; | || | для индивидуального предпринимателя: | || | фамилия, имя, отчество и данные документа, | || | удостоверяющего личность | ||-----+--------------------------------------------+------------------------------|| 2. | Сокращенное наименование (если имеется) | || | | ||-----+--------------------------------------------+------------------------------|| 3. | Фирменное наименование | || | | ||-----+--------------------------------------------+------------------------------|| 4. | Местонахождение юридического лица; | || | место жительства индивидуального | || | предпринимателя (с указанием почтового | || | индекса) | ||-----+--------------------------------------------+------------------------------|| 5. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя | || | лицензии, адрес(а) места осуществления | || | деятельности (с указанием почтового | || | индекса) | ||-----+--------------------------------------------+------------------------------|| 6. | Государственный регистрационный номер | || | записи о создании юридического лица; | || | основной государственный регистрационный | || | номер записи о государственной регистрации | || | (для индивидуального предпринимателя) | ||-----+--------------------------------------------+------------------------------|| 7. | Идентификационный номер | || | налогоплательщика | ||-----+--------------------------------------------+------------------------------|| 8. | Данные документа, подтверждающего факт | выдан || | внесения сведений о юридическом лице в | ___________________ || | Единый государственный реестр | (орган, выдавший документ) || | юридических лиц или индивидуальном | дата выдачи || | предпринимателе в Единый государственный | ___________ || | реестр индивидуальных предпринимателей | бланк: серия || | | __________ || | | N ________ ||-----+--------------------------------------------+------------------------------|| 9. | Наименование, код подразделения, адрес | наименование || | налоговой инспекции (с указанием почтового | _____________ || | индекса) | код подразделения || | | ____________ || | | адрес налоговой || | | инспекции || | | ___________ ||-----+--------------------------------------------+------------------------------|| 10. | Данные документа о постановке соискателя | выдан || | лицензии на учет в налоговом органе | ___________________ || | | (орган, выдавший документ) || | | дата выдачи || | | ______________ || | | бланк: серия || | | __________ || | | N _____________ ||-----+--------------------------------------------+------------------------------|| 11. | Контактный номер телефона, факс | || | | ||-----+--------------------------------------------+------------------------------|| 12. | Адрес электронной почты (при наличии) | || | | |-----------------------------------------------------------------------------------в лице ____________________________________________________________,(фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)действующего на основании _________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия)просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельностипо заявленным адресам согласно приложению к заявлению.Достоверность представленных документов подтверждаю:Руководитель организации-заявителя илииндивидуальный предприниматель ____________ ___________________ (подпись) (инициалы, фамилия) М.П. (при наличии)"___" ___________ 20__ г. Приложение к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности _________________________________________________________________ (наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)По адресам мест осуществления медицинской деятельности:_________________________________________________________________ (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)Работы (услуги), выполняемые:Руководитель учреждения(индивидуальный предприниматель) __________ _____________________ (подпись) (инициалы, фамилия)М.П.(при наличии)"__" _____________ 20___г. ____________ Приложение N 2 к постановлению Правительства области от 22.08.2011 N 756-пРегистрационный номер: _______________________ от _____________ (заполняется лицензирующим органом) В министерство здравоохранения Оренбургской области Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельностиN лицензии: ______________, выданной ___________________________ _____________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)на срок с ___________________ по ____________________в связи с: реорганизацией юридического лица в форме преобразования<*> изменением наименования юридического лица<*> изменением местонахождения юридического лица<*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельностиюридическим лицом или индивидуальным предпринимателем<*> реорганизацией юридического лица<*> изменением фамилии, имени, отчества или места жительстваиндивидуального предпринимателя<*> окончанием срока действия лицензии<*>___________________<*> Нужно подчеркнуть.--------------------------------------------------------------------------------------------| N | Сведения о заявителе | Сведения | Сведения || п/п | | о лицензиате | о правопреемнике ||-----+--------------------------+----------------------------+----------------------------|| 1 | 2 | 3 | 4 ||-----+--------------------------+----------------------------+----------------------------|| 1. | Для юридического лица: | | || | организационно-правовая | | || | форма и полное | | || | наименование | | || | юридического лица; | | || | для индивидуального | | || | предпринимателя: | | || | фамилия, имя, отчество, | | || | данные документа, | | || | удостоверяющего | | || | личность гражданина | | ||-----+--------------------------+----------------------------+----------------------------|| 2. | Сокращенное | | || | наименование (если | | || | имеется) | | ||-----+--------------------------+----------------------------+----------------------------|| 3. | Фирменное наименование | | || | | | ||-----+--------------------------+----------------------------+----------------------------|| 4. | Местонахождение | | || | юридического лица, | | || | место жительства | | || | индивидуального | | || | предпринимателя (с | | || | указанием почтового | | || | индекса) | | ||-----+--------------------------+----------------------------+----------------------------|| 5. | Адрес (адреса) мест | | || | осуществления | | || | медицинской | | || | деятельности (адреса | | || | территориально | | || | обособленных объектов) | | ||-----+--------------------------+----------------------------+----------------------------|| 6. | Почтовый адрес | | || | лицензиата (с указанием | | || | почтового индекса) | | ||-----+--------------------------+----------------------------+----------------------------|| 7. | Государственный | | || | регистрационный номер | | || | (для юридического лица), | | || | основной | | || | государственный | | || | регистрационный номер | | || | записи о государственной | | || | регистрации (для | | || | индивидуального | | || | предпринимателя) | | ||-----+--------------------------+----------------------------+----------------------------|| 8. | Данные документа, | выдан | выдан || | подтверждающего факт | _________________ | _________________ || | внесения сведений о | (орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) || | юридическом лице в | дата выдачи | дата выдачи || | Единый государственный | _________________ | _________________ || | реестр юридических лиц | бланк: серия_____ | бланк: серия_____ || | или индивидуальном | N ______________ | N ______________ || | предпринимателе в | | || | Единый государственный | | || | реестр индивидуальных | | || | предпринимателей | | ||-----+--------------------------+----------------------------+----------------------------|| 9. | Идентификационный | | || | номер | | || | налогоплательщика | | ||-----+--------------------------+----------------------------+----------------------------|| 10. | Наименование, код | код подразделения | код подразделения || | подразделения, адрес | _________________ | _________________ || | налоговой инспекции (с | адрес налоговой | адрес налоговой || | указанием почтового | инспекции | инспекции || | индекса) | __________________ | __________________ ||-----+--------------------------+----------------------------+----------------------------|| 11. | Данные документа о | выдан | выдан || | постановке лицензиата на | __________________ | __________________ || | учет в налоговом органе | (орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) || | | дата выдачи | дата выдачи || | | _________________ | _________________ || | | бланк: серия | бланк: серия || | | _____________ | _____________ || | | N ___________ | N ___________ ||-----+--------------------------+---------------------------------------------------------|| 12. | Данные документа, | выдан ___________________________ || | подтверждающего факт | (орган, выдавший документ) || | внесения изменений в | ________________________________ || | сведения о юридическом | дата выдачи: || | лице в Единый | ____________________________ || | государственный реестр | бланк: серия______N _______________ || | юридических лиц или | || | индивидуальном | || | предпринимателе в | || | Единый государственный | || | реестр индивидуальных | || | предпринимателей | ||-----+--------------------------+---------------------------------------------------------|| 13. | Данные документа, | вид документа, название, дата издания и || | являющегося основанием | номер || | для переоформления | || | документа, | || | подтверждающего | || | наличие лицензии | ||-----+--------------------------+---------------------------------------------------------|| 14. | Контактный номер | || | телефона, факс | || | лицензиата | ||-----+--------------------------+---------------------------------------------------------|| 15. | Адрес электронной почты | || | лицензиата (при наличии) | |--------------------------------------------------------------------------------------------в лице ___________________________________________________________,(фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)действующего на основании ___________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия)просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии намедицинскую деятельность, по адресам согласно приложению к заявлению. Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка опринятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии,платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за продлениесрока действия лицензии прилагаю. Достоверность представленных документов подтверждаю.Руководитель учреждения-заявителя илииндивидуальный предприниматель __________ _____________________ (подпись) (инициалы, фамилия)М. П.(при наличии)"__" _____________ 20___г. ____________ Приложение к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности_________________________________________________________________ (наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)По адресам мест осуществления медицинской деятельности:_________________________________________________________________ (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)Работы (услуги), выполняемые:Руководитель учреждения-заявителя илииндивидуальный предприниматель __________ _____________________ (подпись) (инициалы, фамилия)М. П.(при наличии)"__" _____________ 20___г. ___________ Приложение N 3 к постановлению Правительства области от 22.08.2011 N 756-пШтамп учрежденияИсходящий N ________ Дата ____________ В министерство здравоохранения Оренбургской области Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность__________________________________________________________________(организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)__________________________________________________________________ (местонахождение юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)Почтовый адрес (с указанием индекса): _________________________________________________________________________________________________ (государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)__________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика)просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличиелицензии __________________________________________________________ (нужное подчеркнуть)N лицензии: _________________от___________________________________В связи ___________________________________________________________Руководитель учреждения-заявителя илииндивидуальный предприниматель __________ _____________________ (подпись) (инициалы, фамилия)М. П.(при наличии)"__" _____________ 20___г. Лицензиат прилагает к заявлению копию платежного поручения соригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа(государственной пошлины в размере 200 рублей) за выдачу дубликатадокумента, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с пунктом2 статьи 9 Федерального закона от 8 августа 2001 года N 128-ФЗ"О лицензировании отдельных видов деятельности". ______________ Приложение N 4 к постановлению Правительства области от 22.08.2011 N 756-пШтамп учрежденияИсходящий N __________ Дата ___________ В министерство здравоохранения Оренбургской области Заявление лицензиата о досрочном прекращении лицензии на медицинскую деятельность__________________________________________________________________ (организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество и данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)_________________________________________________________________ (местонахождение юридического лица;место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием индекса)Почтовый адрес (с указанием индекса): __________________________________________________________________________________________________ (государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)_________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика)доводит до сведения о прекращении медицинской деятельности по лицензииот ______________________________________N ________________________По адресу (-ам) и видам деятельности__________________________________________________________________________________________________ (адреса осуществления деятельности, перечень видов работ (услуг) согласно лицензии)В связи __________________________________________________________Руководитель учреждения-заявителя илииндивидуальный предприниматель __________ _____________________ (подпись) (инициалы, фамилия)М.П.(при наличии)"__" _____________ 20___г. ___________ Приложение N 5 к постановлению Правительства области от 22.08.2011 N 756-пРегистрационный номер ___________________________________ (заполняет лицензирующий орган) Опись документов Настоящим удостоверяется, что ________________________________________ (наименование юридического лица/______________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата)______________________________________________________________________представил, а лицензирующий орган -______________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа)принял от соискателя лицензии (лицензиата) "___" _______________ 20__г.за N _____________ нижеследующие документы для предоставления лицензиина медицинскую деятельность, переоформления документа, подтверждающегоналичие лицензии (нужное подчеркнуть), выдачу дубликата,подтверждающего наличие лицензии, продление срока действия лицензии.---------------------------------------------------------------------------------| N | Наименование документа | Количество |Дополнительно|| п/п | | листов | представлено||-----+----------------------------------------------+------------+-------------|| 1 | 2 | 3 | 4 ||-----+----------------------------------------------+------------+-------------|| 1. | Заявление о предоставлении (переоформлении) | | || | лицензии на медицинскую деятельность с | | || | указанием заявляемых работ (услуг) | | ||-----+----------------------------------------------+------------+-------------|| 2. | Копии учредительных документов (для | | || | юридических лиц)<*> | | ||-----+----------------------------------------------+------------+-------------|| 3. | Копия платежного поручения с оригинальной | | || | отметкой банка о принятии к исполнению | | || | платежа (государственной пошлины в размере | | || | 2 600 рублей) за предоставление лицензии; | | || | платежа (государственной пошлины в размере | | || | 200 рублей) за переоформление документа, | | || | подтверждающего наличие лицензии; платежа | | || | (государственной пошлины в размере 200 | | || | рублей) за выдачу дубликата, подтверждающего | | || | наличие лицензии; платежа (государственной | | || | пошлины в размере 200 рублей) за продление | | || | срока действия лицензии<*> | | ||-----+----------------------------------------------+------------+-------------|| 4. | Копия выданного в установленном порядке | | || | санитарно-эпидемиологического заключения о | | || | соответствии санитарным правилам | | || | осуществляемой медицинской деятельности<*> | | ||-----+----------------------------------------------+------------+-------------|| 5. | Копии документов об образовании | | || | (послевузовском профессиональном | | || | образовании, повышении квалификации) и | | || | документов, подтверждающих стаж работы | | || | руководителя юридического лица или его | | || | заместителя; | | || | копии документов об образовании | | || | (послевузовском, дополнительном | | || | профессиональном образовании, повышении | | || | квалификации) специалистов, состоящих в | | || | штате соискателя лицензии или привлекаемых | | || | им на законном основании для осуществления | | || | работ (услуг); | | || | копии документов об образовании | | || | (послевузовском, дополнительном | | || | профессиональном образовании, повышении | | || | квалификации) и документов, подтверждающих | | || | стаж работы индивидуального | | || | предпринимателя, связанный с выполнением | | || | работ (услуг)<*> | | ||-----+----------------------------------------------+------------+-------------|| 6. | Копии документов, подтверждающих наличие у | | || | соискателя лицензии на праве собственности | | || | или ином законном основании зданий, | | || | помещений, необходимых для осуществления | | || | медицинской деятельности<*> | | ||-----+----------------------------------------------+------------+-------------|| 7. | Копии документов, подтверждающих наличие у | | || | соискателя лицензии на праве собственности | | || | или ином законном основании оборудования и | | || | медицинской техники, необходимых для | | || | осуществления медицинской деятельности<*> | | ||-----+----------------------------------------------+------------+-------------|| 8. | Копии регистрационных удостоверений и | | || | сертификатов соответствия на используемую | | || | медицинскую технику<*> | | ||-----+----------------------------------------------+------------+-------------|| 9. | Копии документов об образовании и | | || | квалификации работников соискателя лицензии, | | || | осуществляющих техническое обслуживание | | || | медицинской техники, или договора с | | || | организацией, имеющей лицензию на | | || | осуществление этого вида деятельности<*> | | ||-----+----------------------------------------------+------------+-------------|| 10. | Доверенность на лицо, представляющее | | || | документы на лицензирование | | |---------------------------------------------------------------------------------<*> Копии документов, не заверенные нотариально, представляются спредъявлением оригинала. Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии должность сотрудника (лицензиат): управления лицензирования Руководитель лицензии (лицензиата) ____________________________ соискателя или индивидуальный (Инициалы, фамилия, подпись) предприниматель от "___" _______________ г. Представитель соискателя лицензии (лицензиата) по доверенности N ___ М.П. Лицензирующего органа Подпись _______________________ По почте Подпись заявителя ______________ М.П. (при наличии) ____________ Приложение N 6 к постановлению Правительства области от 22.08.2011 N 756-п Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Министерство здравоохранения Оренбургской области Заключение на переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельностьN лицензии: __________________________________________________________выданной _____________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа)на срок: с "___"_____________20____г. по "____"______________20____г.к делу N ____________________; дата регистрации ______________________в связи с: реорганизацией юридического лица в форме преобразования<*> изменением наименования юридического лица<*> изменением местонахождения юридического лица<*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельностиюридическим лицом или индивидуальным предпринимателем<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния<*> изменением имени или места жительства индивидуальногопредпринимателя<*> окончанием срока действия лицензии<*>Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчествоиндивидуального предпринимателя с указанием паспортных данных/номер,серия паспорта, дата, кем и когда выдан:____________________________________________________________________________________________________________________________________________Сокращенное наименование юридического лица: ________________________________________________________________________________________________Фирменное наименование юридического лица: __________________________________________________________________________________________________Местонахождение юридического лица или место жительства индивидуальногопредпринимателя (с указанием почтового индекса):_________________________________________________________________Почтовый адрес юридического лица или место жительства индивидуальногопредпринимателя (с указанием почтового индекса):Номер телефона: __________; факс: ___________.Адрес электронной почты:ОГРН(ГРН):________ (_______), ИНН _______, КПП________ОКПО ___________ Проверка полноты и достоверности сведений, указанных впредставленных документах, проведена путем сопоставления ссоответствующими сведениями из Единого государственного реестраюридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальныхпредпринимателей. В результате проверки выявлено соответствие/или несоответствиесведениям из Единого государственного реестра юридических лиц илиЕдиного государственного реестра индивидуальных предпринимателей. Адрес(а) мест осуществления деятельности: Вид объекта с указанием осуществляемого вида работ:______________________________________________________________________ В результате проведенной проверки полноты и достоверностисведений о лицензиате принято решение: подготовить проект распоряжения на переоформление документа,подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинскойдеятельности на срок с ________по _________; отказать в переоформлении лицензии в связи с представлениемлицензиатом неполных/недостоверных сведений (несоответствиетребованиям статьи 11 Федерального закона от 8 августа 2001 годаN 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"). Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (суказанием почтового индекса) соискателя лицензии:__________________________________________ ___________________________(наименование должности сотрудника отдела (инициалы, фамилия, подпись)лицензирования медицинской деятельности__________________________________________ ___________________________(наименование должности начальника отдела) (инициалы, фамилия, подпись)______________________________<*> Нужное подчеркнуть ____________ Приложение N 7 к постановлению Правительства области от 22.08.2011 N 756-п Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Министерство здравоохранения Оренбургской области Акт проверки полноты и достоверности сведений о соискателе лицензии и возможности выполнения им лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности по представленным документам (к делу N __________________ от "__" ___________ 20__ г.)Полное наименование юридического лица/Ф.И.О.индивидуальногопредпринимателя: _____________________________________________________Сокращенное наименование (для юридического лица): ____________________Фирменное наименование (для юридического лица): ______________________Лицензионное дело: N ____________________ от "__" ___________ 20___ г.Местонахождение юридического лица/место регистрации индивидуальногопредпринимателя: _____________________________________________________Почтовый адрес: ______________________________________________________ОГРН(ГРН):________(_________), ИНН _________, КПП______ОКПО __________Руководитель (для юридического лица): ________________________________Контактный номер телефона: ____________________Электронный адрес: _____________________Представлены документы:---------------------------------------------------------------------------| N | Наименование документа | Заключение || п/п | | ||-----+----------------------------------------+--------------------------|| 1 | 2 | 3 ||-----+----------------------------------------+--------------------------|| 1. | Заявление, приложение к заявлению | оформлено согласно || | соискателя лицензии | требованиям, оформлено с || | | замечаниями ||-----+----------------------------------------+--------------------------|| 2. | Копии учредительных документов - для | соответствует, || | юридических лиц (устав, положение) | не соответствует ||-----+----------------------------------------+--------------------------|| 3. | Сопоставление государственного | соответствует, || | регистрационного номера записи о | не соответствует || | создании юридического | || | лица/индивидуального предпринимателя | || | и данных документа, подтверждающего | || | факт внесения сведений о юридическом | || | лице/индивидуальном предпринимателе | || | в Единый государственный реестр | || | юридических лиц/индивидуальных | || | предпринимателей, с соответствующими | || | сведениями из | || | ЕГРЮЛ/ЕГРИП | ||-----+----------------------------------------+--------------------------|| 4. | Сопоставление идентификационного | соответствует, || | номера налогоплательщика и данных | не соответствует || | документа о постановке соискателя | || | лицензии на учет в налоговом органе с | || | соответствующими сведениями из | || | ЕГРЮЛ/ЕГРИП | ||-----+----------------------------------------+--------------------------|| 5. | Сопоставление идентификационного | соответствует, || | номера налогоплательщика и данных | не соответствует || | документа о постановке соискателя | || | лицензии на учет в налоговом органе по | || | местонахождению территориально | || | обособленного подразделения | ||-----+----------------------------------------+--------------------------|| 6. | Информационное письмо | соответствует, || | соответствующего органа | не соответствует || | государственной статистики об учете в | || | ЕГРПО (с указанием кода ОКПО) | ||-----+----------------------------------------+--------------------------|| 7. | Платежное поручение с оригинальной | соответствует, || | отметкой банка о принятии к | не соответствует || | исполнению платежа государственной | || | пошлины за предоставление лицензии | ||-----+----------------------------------------+--------------------------|| 8. | Копия выданного в установленном | соответствует, || | порядке санитарно-эпидемиологического | не соответствует || | заключения о соответствии санитарным | || | правилам осуществляемой медицинской | || | деятельности | ||-----+----------------------------------------+--------------------------|| 9. | Копии документов об образовании | соответствует, || | (послевузовском профессиональном | не соответствует || | образовании, повышении квалификации) | || | и документов, подтверждающих стаж | || | работы руководителя юридического лица | || | или его заместителя | ||-----+----------------------------------------+--------------------------|| 10. | Копии документов об образовании | соответствует, || | (послевузовском, дополнительном | не соответствует || | профессиональном образовании, | || | повышении квалификации) и | || | документов, подтверждающих стаж | || | работы индивидуального | || | предпринимателя, связанный с | || | выполнением работ (услуг) | ||-----+----------------------------------------+--------------------------|| 11. | Копии документов о послевузовском | соответствует, || | дополнительном профессиональном | не соответствует || | образовании (первичная специализация, | || | повышение квалификации) | || | специалистов, состоящих в штате | || | соискателя лицензии или привлекаемых | || | им на законном основании для | || | осуществления работ (услуг) | ||-----+----------------------------------------+--------------------------|| 12. | Документы, подтверждающие наличие у | соответствует, || | соискателя лицензии принадлежащих | не соответствует || | ему на праве собственности или на ином | || | законном основании соответствующих | || | зданий, помещений (подпункт "а" пункта | || | 5 постановления Правительства | || | Российской Федерации от 22 января | || | 2007 года N 30 "Об утверждении | || | положения о лицензировании | || | медицинской деятельности") | ||-----+----------------------------------------+--------------------------|| 13. | Копии документов, подтверждающих | соответствует, || | наличие у соискателя лицензии на праве | не соответствует || | собственности или ином законном | || | основании оборудования и медицинской | || | техники, необходимых для | || | осуществления медицинской | || | деятельности (подпункт "а" пункта 5 | || | постановления Правительства | || | Российской Федерации от 22 января 2007 | || | года N 30 "Об утверждении положения о | || | лицензировании медицинской | || | деятельности") | ||-----+----------------------------------------+--------------------------|| 14. | Копии регистрационных удостоверений | соответствует, || | и сертификатов соответствия на | не соответствует || | используемую технику (процентов, | || | представленных от общего количества | || | техники по балансовой ведомости) | ||-----+----------------------------------------+--------------------------|| 15. | Копии документов об образовании и | соответствует, || | квалификации работников соискателя | не соответствует || | лицензии, осуществляющих техническое | || | обслуживание медицинской техники, | || | или договора с организацией, имеющей | || | лицензию на осуществление этого вида | || | деятельности | ||-----+----------------------------------------+--------------------------|| 16. | Доверенность на лицо, представляющее | соответствует, || | документы на лицензирование | не соответствует |--------------------------------------------------------------------------- Проверка полноты и достоверности сведений, указанных вдокументах, представленных для получения лицензии, проведена путемсопоставления их со сведениями, содержащимися в Едином государственномреестре юридических лиц или в Едином государственном реестреиндивидуальных предпринимателей. В результате проверки выявлено соответствие/несоответствиесведениям из Единого государственного реестра юридических лиц/Единогогосударственного реестра индивидуальных предпринимателей. По представленным документам проведена проверка возможностивыполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий поадресам осуществления деятельности. Выявлено: соответствие/несоответствие в части работ (услуг) суказанием адресов осуществления медицинской деятельности.Специалист отдела _________________Юрист ____________________________Начальник отдела ___________________Дата _______________________________ _____________ Приложение N 8 к постановлению Правительства области от 22.08.2011 N 756-п Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Министерство здравоохранения Оренбургской области Акт проверки N ______ соблюдения лицензиатами лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности ____________________________________________________________________________________________________ "_____" ___________ 20__ г. (место составления акта) (дата составления акта) ____ ч. ____ мин. (время составления акта) На основании распоряжения министерства здравоохраненияОренбургской области от "__" ____________ 20__ г. N ____, подписанногоминистром/заместителем министра ___________________________________,(инициалы, фамилия)осуществлена проверка соблюдения лицензионных требований и условий приосуществлении медицинской деятельности, регламентированныхпостановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007года N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинскойдеятельности", в отношении:полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуальногопредпринимателя: ____________________________________________________сокращенное наименование (для юридического лица): ___________________фирменное наименование (для юридического лица): _____________________местонахождение юридического лица/место регистрации индивидуальногопредпринимателя: ____________________________________________________почтовый адрес: _____________________________________________________ОГРН(ГРН): ________(________), ИНН ________, КПП ______ОКПО _________руководитель (для юридического лица): _______________________________контактный номер телефона: ____________________электронный адрес: _____________________По адресам мест осуществления деятельности: _________________________________________________________________________________________Продолжительность проверки: с ____ ч. ____ мин. "__" ________ 20__ г. по ____ ч. ____ мин. "__" _______ 20__ г.С выездом на объект: с ____ ч. ____ мин. "__" ________ 20__ г. по ____ ч. ____ мин. "__" ________ 20__ г.Акт составлен министерством здравоохранения Оренбургской области (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки)_______________________________________________________________ (наименование должности, инициалы, фамилия)____ ч. ____ мин. "__" ________ 20__ г. ________________________________________________(время) (дата) (подпись)Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласованиипроведения проверки:______________________________________________________________________ (заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)Лицо(а), проводившее(ие) проверку:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование должности, инициалы, фамилия должностного лица, проводившего проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются наименование должности, инициалы, фамилия эксперта и/или наименование экспертной организации с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации)При проверке со стороны ______________________________________________ (полное наименование лицензиата)присутствовали: ____________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование должности, инициалы, фамилия руководителя, иногодолжностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)В результате проверки установлено: 1. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверкасоответствия сведений из единого государственного реестра юридическихлиц/индивидуальных предпринимателей, сведений о постановке на учет вналоговом органе, сведений о постановке на учет в государственноморгане статистики).Учредительные документы: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Регистрационные документы: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Наличие лицензии на медицинскую деятельность. Доступностьинформации для пациентов (наличие вывески, оформленной в соответствиис требованиями Федерального закона "О защите прав потребителей",наличие стенда с информацией):__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Выполнение лицензионных требований и условий, предложений изамечаний лицензирующих органов:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4. Наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственностиили на ином законном основании зданий, помещений, необходимых длявыполнения работ (услуг), соответствующих установленным к нимтребованиям (проверка подпункта "а" пункта 5 Положения олицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлениемПравительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30): 4.1. Основание пользования помещениями (свидетельство орегистрации права собственности, оперативного управления, договораренды, договор ссуды или иные документы, подтверждающие законноеправо пользования помещениями, оформленные в соответствии сдействующим законодательством Российской Федерации):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4.2. Наличие необходимых помещений для выполнения работ (услуг)(врачебные, диагностические, процедурные кабинеты, палаты,операционные и иные кабинеты):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5. Наличие соответствующего материально-технического оснащения,принадлежащего соискателю лицензии на праве собственности или иномзаконном основании, включая оборудование, медицинскую технику,необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующихустановленным к ним требованиям. Наличие регистрационных удостоверенийи сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику(проверка подпункта "а" пункта 5 Положения о лицензированиимедицинской деятельности, утвержденного постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 22 января 2007 года N 30):__________________________________________________________________ 6. Наличие у лицензиата - руководителя или заместителяруководителя юридического лица либо у руководителя структурногоподразделения, ответственного за осуществление лицензируемойдеятельности, а также у индивидуального предпринимателя высшего(среднего - в случае выполнения работ и услуг по доврачебной помощи)профессионального медицинского образования, послевузовского илидополнительного профессионального (медицинского) образования и стажаработы по специальности не менее 5 лет; (проверка подпунктов "б", "в"пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22января 2007 года N 30): 6.1. Наличие приказа (решения собрания учредителей) о назначениина должность руководителя юридического лица либо руководителяструктурного подразделения, ответственного за осуществлениелицензируемой деятельности:______________________________________________________________________ 6.2. Наличие диплома о медицинском образовании, документов опослевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительноммедицинском образовании (в соответствии с рекомендациями нормативныхдокументов федерального органа исполнительной власти в сферездравоохранения и социального развития):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 6.3. Наличие стажа работы по специальности не менее 5 лет (всоответствии с записями в трудовой книжке):__________________________________________________________________ 7. Наличие в штате лицензиата или привлечение им на ином законномосновании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг),имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образованиеи сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характерувыполняемых работ (услуг) (проверка подпункта "г" пункта 5 Положения олицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлениемПравительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30): 7.1. Наличие диплома о медицинском образовании, документов опослевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительноммедицинском образовании (в соответствии с рекомендациями нормативныхдокументов федерального органа исполнительной власти в сферездравоохранения и социального развития):______________________________________________________________________ 7.2. Наличие сертификата специалиста, соответствующеготребованиям и характеру выполняемых работ и услуг:______________________________________________________________________ 8. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы иуслуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, непрошедших повышение квалификации (проверка подпункта "д" пункта 5Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденногопостановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007года N 30):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 9. Соблюдение лицензиатом медицинских технологий приосуществлении медицинской деятельности, разрешенных к применению впорядке, установленном законодательством Российской Федерации(проверка подпункта "е" пункта 5 Положения о лицензированиимедицинской деятельности, утвержденного постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 22 января 2007 года N 30):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 10. Соблюдение лицензиатом санитарных правил при осуществлении иммедицинской деятельности (проверка подпункта "ж" пункта 5 Положения олицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлениемПравительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 11. Обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинскойдеятельности контроля за соответствием качества выполняемыхмедицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам)(проверка подпункта "з" пункта 5 Положения о лицензированиимедицинской деятельности, утвержденного постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 22 января 2007 года N 30):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 12. Соблюдение лицензиатом правил предоставления платныхмедицинских услуг, утвержденных в установленном порядке (проверкаподпункта "и" пункта 5 Положения о лицензировании медицинскойдеятельности, утвержденного постановлением Правительства РоссийскойФедерации от 22 января 2007 года N 30):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 13. Наличие в штате лицензиата специалистов, осуществляющихтехническое обслуживание медицинской техники, или наличие у лицензиатадоговора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого видадеятельности (проверка подпункта "к" пункта 5 Положения олицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлениемПравительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 14. Ведение лицензиатом при осуществлении медицинскойдеятельности учетной и отчетной медицинской документации (проверкаподпункта "л" пункта 5 Положения о лицензировании медицинскойдеятельности, утвержденного постановлением Правительства РоссийскойФедерации от 22 января 2007 года N 30):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Выводы: 1. Установлено полное/неполное соблюдение лицензиатомлицензионных требований и условий, предусмотренных подпунктами ___пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22января 2007 года N 30 (с указанием подпунктов). 2. Выявлены факты невыполнения предписаний органовгосударственного контроля (надзора), органов муниципального контроля(с указанием реквизитов выданных предписаний):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Нарушений не выявлено______________________________________________________________________(пункты 1, 2, 3 заполняются при соответствующих результатах проверки) По результатам проверки выдано предписание об устранениинарушений лицензионных требований и условий от _______________N _________.По результатам проверки составлен протокол об административномправонарушении от _______________ N ________. В журнал учета проверок юридического лица, индивидуальногопредпринимателя, проводимых органами государственного контроля(надзора), органами муниципального контроля, внесена запись от__________________ N _______ (заполняется при проведении выезднойпроверки).__________________________ ___________________________________________ (подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя) Журнал учета проверок юридического лица, индивидуальногопредпринимателя, проводимых органами государственного контроля(надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняетсяпри проведении выездной проверки):__________________________ ___________________________________________ (подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя) Прилагаемые документы: _____________________________________ Проверка выполнения лицензионных требований и условий дляосуществления медицинской деятельности осуществлена:_____________________________________ __________________(наименование должности, инициалы, (подпись)фамилия сотрудника отдела)_____________________________________ __________________(наименование должности, инициалы, (подпись)фамилия сотрудника отдела)С актом проверки ознакомлен(а),копию акта со всеми приложениями получил(а):______________________________ "__" __________ 20__ г. ______________(наименование должности, инициалы, (дата) (подпись)фамилия руководителя, иногодолжностного лица или уполномоченногопредставителя юридического лица,индивидуального предпринимателя или егоуполномоченного представителя)Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _____________________________________________________________(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего(-их) проверку) ____________ Приложение N 9 к постановлению Правительства области от 22.08.2011 N 756-п Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Министерство здравоохранения Оренбургской области Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности _____________ с "__" ________ 20___ г.(место составления акта) ____ ч ____ мин. по "__" _______ 20___ г. ____ ч ____ мин. Комиссией министерства здравоохранения Оренбургской области всоставе: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, (наименование должности, инициалы, фамилия должностного лица,проводившего (-их) проверку; в случае привлечения к участию к проверкеэкспертов, экспертных организаций указываются наименование должности,инициалы, фамилия эксперта и/или наименование экспертной организации с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации)действующей на основании распоряжения министерства здравоохраненияОренбургской области от "__" _________ 20__ г. N ___, осуществленапроверка возможности выполнения лицензионных требований и условий дляосуществления медицинской деятельности, регламентированныхпостановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007года N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинскойдеятельности":полное наименование: _________________________________________________сокращенное наименование: ____________________________________________фирменное наименование: ______________________________________________лицензионное дело: N __________________ от "__" ______________ 20__ г.юридический адрес: ___________________________________________________почтовый адрес: ______________________________________________________ОГРН(ГРН): _________ (___________), ИНН ___________,КПП __________, ОКПО _____________.руководитель: __________________контактный номер телефона: ____________________электронный адрес: _____________________ Заявляемый перечень работ и услуг по адресу осуществлениямедицинской деятельности: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________При проверке со стороны ______________________________________________ (полное наименование соискателя лицензии)присутствовали: _____________________________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке) В результате проверки установлено: 1. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверкасоответствия сведений из единого государственного реестра юридическихлиц/индивидуальных предпринимателей, постановке на учет в налоговоморгане, постановке на учет в государственном органе статистики).Учредительные документы: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Регистрационные документы: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на правесобственности или ином законном основании соответствующих помещений,зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующихустановленным к ним требованиям (проверка подпункта "а" пункта 5Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденногопостановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007года N 30): 2.1. Основание пользования помещениями (свидетельство орегистрации права собственности, оперативного управления, договораренды, договор ссуды или иные документы, подтверждающие законноеправо пользования помещениями, оформленные в соответствии сдействующим законодательством Российской Федерации):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2.2. Наличие необходимых помещений для выполнения заявляемыхработ (услуг) (врачебные, диагностические, процедурные кабинеты,палаты, операционные и иные кабинеты):__________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2.3. Наличие действующего санитарно-эпидемиологическогозаключения на объект деятельности соискателя лицензии:____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Наличие соответствующего материально-технического оснащения,принадлежащего соискателю лицензии на праве собственности или иномзаконном основании, включая оборудование, медицинскую технику,необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующихустановленным к ним требованиям. Наличие регистрационных удостоверенийи сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику(проверка подпункта "а" пункта 5 Положения о лицензированиимедицинской деятельности, утвержденного постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 22 января 2007 года N 30):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4. Наличие у соискателя лицензии - руководителя или заместителяруководителя юридического лица либо у руководителя структурногоподразделения, ответственного за осуществление лицензируемойдеятельности, а также у индивидуального предпринимателя высшего(среднего - в случае выполнения работ и услуг по доврачебной помощи)профессионального медицинского образования, послевузовского илидополнительного профессионального (медицинского) образования и стажаработы по специальности не менее 5 лет; (проверка подпунктов "б", "в"пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22января 2007 года N 30): 4.1. Наличие приказа (решения собрания учредителей) о назначениина должность руководителя юридического лица либо руководителяструктурного подразделения, ответственного за осуществлениелицензируемой деятельности:______________________________________________________________________ 4.2. Наличие диплома о медицинском образовании, документов опослевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительноммедицинском образовании (в соответствии с рекомендациями нормативныхдокументов федерального органа исполнительной власти в сферездравоохранения и социального развития):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4.3. Наличие стажа работы по специальности не менее 5 лет (всоответствии с записями в трудовой книжке):______________________________________________________________________ 5. Наличие в штате соискателя лицензии или привлечение им на иномзаконном основании специалистов, необходимых для выполнения работ(услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское)образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям ихарактеру выполняемых работ и услуг (проверка подпункта "г" пункта 5Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденногопостановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007года N 30): 5.1. Наличие диплома о медицинском образовании, документов опослевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительноммедицинском образовании (в соответствии с рекомендациями нормативныхдокументов федерального органа исполнительной власти в сферездравоохранения и социального развития):______________________________________________________________________ 5.2. Наличие сертификата специалиста, соответствующеготребованиям и характеру выполняемых работ и услуг:______________________________________________________________________ 6. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы иуслуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, непрошедших повышение квалификации (проверка подпункта "д" пункта 5Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденногопостановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007года N 30):__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 7. Наличие в штате соискателя лицензии специалистов,осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, илиналичие у соискателя лицензии договора с организацией, имеющейлицензию на осуществление этого вида деятельности (проверка подпункта"к" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22января 2007 года N 30):__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Выводы: В результате проведенной проверки возможности выполнениялицензионных требований и условий установлено:соответствие/несоответствие соискателя лицензии лицензионнымтребованиям и условиям в части (в случае несоответствия указываютсяпункты настоящего акта и работы и услуги):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Проверка возможности выполнения лицензионных требований и условийдля осуществления медицинской деятельности осуществлена:__________________________________ __________________(наименование должности, инициалы, (подпись) фамилия сотрудника отдела)__________________________________ __________________(наименование должности, инициалы, (подпись) фамилия сотрудника отдела) В журнал учета проверок юридического лица, индивидуальногопредпринимателя, проводимых органами государственного контроля(надзора), органами муниципального контроля, внесена запись от_________N _______ (журнал учета мероприятий по контролю отсутствует). Со стороны ___________________________________________________ (наименование соискателя лицензии)с актом проверки ознакомлены/отказались:__________________________________ __________________(наименование должности, инициалы, (подпись)фамилия сотрудника отдела) Прилагаемые документы: ____________ Приложение N 10 к постановлению Правительства области от 22.08.2011 N 756-пШтамп лицензирующего органа Лицензиату __________________ Почтовый адрес: _____________ _____________________________ Уведомление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность Министерство здравоохранения Оренбургской области сообщает опредоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличиелицензии N ___________________________________________________________ (номер лицензии)______________________________________________________________________(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)сроком действия от__________________ до ______________________________ (дата начала действия лицензии) (дата окончания действия лицензии)на объекте по адресу: _______________________________________________, (адрес места осуществления деятельности)на заявленные виды работ (услуг). Распоряжение министерства здравоохранения Оренбургской областиот_______ N ________. Для получения лицензии необходимо представить документ,удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получениялицензии.____________________________________________ _______________(наименование должности, инициалы, фамилия (подпись)руководителя (заместителя руководителя) _____________ Приложение N 11 к постановлению Правительства области от 22.08.2011 N 756-пШтамп лицензирующего органа Лицензиату ______________ Почтовый адрес: _________ ________________________ Уведомление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность Министерство здравоохранения Оренбургской области сообщает опредоставлении лицензии на медицинскую деятельностьN ____________________________________________________________________ (номер лицензии)______________________________________________________________________ (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)сроком действия от_______________________ до__________________________ (дата начала действия лицензии) (дата окончания действия лицензии)на объекте по адресу: _______________________________________________, (адрес(а) места осуществления деятельности)на заявленные виды работ (услуг). Распоряжение министерства здравоохранения Оренбургской областиот__________ N ____________.Отказано в части заявленных работ (услуг): В соответствии с Федеральным законом от 8 августа 2001 годаN 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" лицензиябудет предоставлена в течение трех дней. Для получения лицензии необходимо представить документ,удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получениялицензии.___________________________________________ _______________(наименование должности, инициалы, фамилия (подпись) руководителя (заместителя руководителя) ______________ Приложение N 12 к постановлению Правительства области от 22.08.2011 N 756-пШтамп лицензирующего органа Лицензиату __________________ Почтовый адрес: _____________ ____________________________ Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность Министерство здравоохранения Оренбургской области сообщает опереоформлении _______________________________________________________ (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскуюдеятельность _________________________________________________________ (номер лицензии)на объекте по адресу: _______________________________________________, (адрес(а) места осуществления деятельности)на заявленные виды работ (услуг). Распоряжение министерства здравоохранения Оренбургской областиот__________ N __________. Для получения лицензии необходимо представить документ,удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получениялицензии.___________________________________________ _______________(наименование должности, инициалы, фамилия (подпись) руководителя (заместителя руководителя) ____________ Приложение N 13 к постановлению Правительства области от 22.08.2011 N 756-пШтамп лицензирующего органа Соискателю лицензии/лицензиату _____________________________ Почтовый адрес: _______________ _____________________________Выписка из распоряженияминистерства здравоохраненияОренбургской области об отказев предоставлении лицензии намедицинскую деятельностьот ________________ N ______ В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 8 августа 2001года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007года N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинскойдеятельности": отказать в предоставлении лицензии на осуществление медицинскойдеятельности: ________________________________________________________ (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)______________________________________________________________________ (юридический адрес, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя)ОГРН(ГРН): ______ (________), ИНН ______, КПП _________, ОКПО _______.Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:______________________________________________________________________Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности,виды работ (услуг):______________________________________________________________________ Причины отказа: нарушения статей ______ Федерального закона от 8 августа 2001года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"; нарушения пунктов ____________ Положения о лицензированиимедицинской деятельности, утвержденного постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 22 января 2007 года N 30 (акт проверкивозможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований иусловий от ___________).Выписка верна.___________________________________________ _______________(наименование должности, инициалы, фамилия (подпись) руководителя (заместителя руководителя) ________________ Приложение N 14 к постановлению Правительства области от 22.08.2011 N 756-пШтамп лицензирующего органа Лицензиату __________________ Почтовый адрес: _____________ _____________________________Выписка из распоряженияминистерства здравоохраненияОренбургской области об отказев переоформлении документа,подтверждающего наличие лицензиина медицинскую деятельностьот _______________ N _________ В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 8 августа2001 года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007года N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинскойдеятельности": отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличиелицензии на осуществление медицинской деятельностиN ___________, сроком действия с _______ по ________, предоставленную______________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию) ____________________________________________________________________(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя):__________________________________________________________________ (юридический адрес, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя)ОГРН(ГРН):________(______), ИНН ________, КПП ________, ОКПО _________. Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого видадеятельности, виды работ (услуг): ______________________________________________________________________________________________________ Причины отказа: нарушения статей _________ Федерального закона от 8 августа 2001года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"; нарушения пунктов ____________ Положения о лицензированиимедицинской деятельности, утвержденного постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 22 января 2007 года N 30.Выписка верна.___________________________________________ _______________(наименование должности, инициалы, фамилия (подпись) руководителя (заместителя руководителя) ____________ Приложение N 15 к постановлению Правительства области от 22.08.2011 N 756-пШтамп лицензирующего органа ИФНС _____________________ Почтовый адрес ИФНС: _____________________Выписка из распоряженияминистерства здравоохраненияОренбургской области опредоставлении лицензии наосуществление медицинскойдеятельностиот ____________ N ________ В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 8 августа 2001года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007года N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинскойдеятельности": предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельностиN ____________ сроком на 5 лет от _______________ до _________________ ____________________________________________________________________(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя):______________________________________________________________________ (юридический адрес, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя)ОГРН(ГРН):________(_______), ИНН ________, КПП _______, ОКПО _________.Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:______________________________________________________________________Выписка верна.___________________________________________ _______________(наименование должности, инициалы, фамилия (подпись) руководителя (заместителя руководителя) __________ Приложение N 16 к постановлению Правительства области от 22.08.2011 N 756-пШтамп лицензирующего органа ИФНС _____________________ Почтовый адрес ИФНС: _____________________Выписка из распоряженияминистерства здравоохраненияОренбургской области опереоформлении документа,подтверждающего наличие лицензиина медицинскую деятельностьот ______________ N _______ В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 8 августа2001 года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007года N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинскойдеятельности": переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии от_____________ N __________ на медицинскую деятельность ____________________________________________________________________________________,(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)выданный _____________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)на лицензию N ________, сроком действия от __________ до ___________________________________________________________________________________(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя):______________________________________________________________________ (юридический адрес, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя)ОГРН(ГРН):_______(_________), ИНН ________, КПП ______, ОКПО ________. Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого видадеятельности, виды работ (услуг): _____________________________________________________________________________________________________Выписка верна.___________________________________________ _______________(наименование должности, инициалы, фамилия (подпись) руководителя (заместителя руководителя) ___________ Приложение N 17 к постановлению Правительства области от 22.08.2011 N 756-п Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Министерство здравоохранения Оренбургской области г. Оренбург______________________________ N _________________(дата составления предписания) (номер предписания) Предписание об устранении нарушений лицензионных требований и условий На основании распоряжения министерства здравоохраненияОренбургской области от __________ N ____ осуществлена проверкасоблюдения лицензионных требований и условий при осуществлениимедицинской деятельности в отношении:______________________________________________________________________ (для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма,местонахождение, включая места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления медицинской деятельности; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющеголичность, местонахождение территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления медицинской деятельности)По адресам мест осуществления деятельности:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________При проведении проверки присутствовали: ____________________________________________________________________________________________________ При проверке наличия учредительных и регистрационных документов(проверка соответствия сведений из единого государственного реестраюридических лиц/единого государственного реестра индивидуальныхпредпринимателей, постановке на учет в налоговом органе, постановке научет в государственном органе статистики) выявленосоответствие/несоответствие. Выявлены нарушения выполнения лицензионных требований и условий,предусмотренных Положением о лицензировании медицинской деятельности,утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22января 2007 года N 30 (с указанием подпунктов):______________________________________________________________________ (перечисление нарушений, выявленных в ходе проверки) На основании вышеизложенного, руководствуясь Основамизаконодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22июля 1993 года N 5487-1 и указом Губернатора Оренбургской области от 9сентября 2010 года N 184-ук "Об утверждении положения, структуры ипредельной численности министерства здравоохранения Оренбургскойобласти", с целью устранения выявленных нарушений предлагаю:____________________________________________________________________________________________________________________________________________(указать обязательные мероприятия по устранению нарушений лицензионных требований) Указанные нарушения устранить в срок до "__" ______ 20__ г. Ответственность за выполнение мероприятий по устранению нарушенийлицензионных требований возлагается на _____________________________________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество лица, на которое возлагается ответственность)___________________________________________ _______________(наименование должности, инициалы, фамилия (подпись) сотрудника) _________________