Приложение к Приказу от 07.11.2006 г №№ 1005, 224 Схема
Схема ежедневных донесений по отравлениям населения спиртосодержащими жидкостями таблица № 1 по состоянию на __________ 2006 год
| Территория субъекта | Всего зарегистрировано | Находятся в стационарах в состоянии: | Летальных исходов | Выписано из стационара | Отменено диагнозов | Социальный статус пострадавших | Место приобретения спиртосодержащей жидкости | Причины и обстоятельства отравлений | |||||
| мужчин | женщин | всего | Тяж. | Ср. тяж. | Легк. | ||||||||
| 1 | Район (город) | ||||||||||||
| 2 | Район (город) | ||||||||||||
| ... | Район (город) | ||||||||||||
| ... | Всего по области (краю) |
Таблица N 2
Динамика отравлений
| Дата регистрации | Количество случаев за сутки | Количество случаев с нарастающим итогом |
| 01.09.2006 | ||
| 02.09.2006 | ||
| .... | ||
| 27.10.2006 | ||
| Итого (с 01.09.2006 по 27.10.2006) |
Таблица N 3
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Техническое и торговое название, область применения каждой спиртосодержащей жидкости, вызвавшей отравление | Вещества, ингредиенты, (их синонимы), входящие в состав жидкостей (по сопроводительным документам) | Соответствие состава названию спиртосодержащей жидкости | Производитель жидкости | Поставщик жидкости | Производитель спирта, его наименование |
| 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 |
| 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 |
Таблица N 4
| 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| Продавец продукции | Количество отравившихся каждой жидкостью | Лаборатории (ведомство), проводившее исследование жидкости | Фактические вещества, ингредиенты, (их синонимы), входящие в состав жидкостей | Организация, изъявшая жидкость | Количество изъятой жидкости (л) |
| 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |
| 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | |
| 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | |