Приложение к Приказу от 14.12.2006 г № 1143

Справка
Дана ________________________________________________________,
Ф.И.О.,  дата рождения
гражданину ______________________________________________________,
название страны
в том, что он(а) осмотрен(а) врачами специалистами:
дерматовенерологом ______________________________________________,
наркологом ______________________________________________________,
фтизиатром ______________________________________________________,
результат   обследования   на  антитела  к  вирусу  иммунодефицита
человека (ВИЧ) N _____, от "__" __________ 20__ г. с отрицательным
результатом.
Признаков инфекционных  заболеваний,  представляющих опасность
для  окружающих,  утвержденных  Постановлением   Правительства  РФ
от 2 апреля 2003 г. N 188, на момент осмотра не обнаружено.
Дата                      Врач
М.П.                      Главный врач

Код формы по ОКУД Код
учреждения по ОКПО

Минздрав СССР

Медицинская документация
Форма N 082-1/у-88 утверждена
Минздравом СССР
7 апреля 1988 года

Наименование учреждения

СПРАВКА N
об обследовании на антитела
к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ)
CERTIFICATE
of test on antibodies to HIV
Я                                       настоящим подтверждаю, что
I _______________________________________
Name of doctor          фамилия врача
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество пациента по-русски
__________________________________________________________________
Name of patient        имя, фамилия латинскими буквами
____________________________     Был исследован __________________
date on birth  дата рождения     Was tasted on   date         дата
for the presence in his (her) blood of antibodies to the human
Immunodeficiency, virus and that the result of the test
was NEGATIVE
на наличие антител к ВИЧ с ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ результатом
печать                              Signature
Подпись врача
Настоящая справка  выдается  лечебно-профилактическим учреждением,
которое направляло кровь на исследование.