Приложение к Приказу от 15.01.2008 г № 26

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ОБЛАСТНЫМ ИЛИ МУНИЦИПАЛЬНЫМ МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ
за ___________________________ 200___ г.
(квартал, год)

ПОЛИЦЕВАЯ

┌──────────────────────┬────────────────────────┐

Представляют:

Областные или
муниципальные
медицинские
учреждения,
оказывающие ВМП

ежемесячно, не позднее 5
числа месяца, следующего
за отчетным периодом;
поквартально, не позднее
5 числа месяца,
следующего за отчетным
периодом;
за год - не позднее 15
января

Утверждена        приказом МЗ    Оренбургской области    от _____ N _________

│ежемесячная,          │  │квартальная, годовая  │

СрокипредставленияФормаN67ОММУ

(подчеркнуть)

Наименование отчитывающейся организации (ОММУ) __________________________
Почтовый адрес, адрес электронной почты _________________________________
Код формы по ОКУД	код
	Отчитывающейся организации по ОКПО	Территории по ОКАТО	Министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ

Оказание
высокотехнологичной медицинской помощи
и финансовые затраты
т. 1000

N п/п	Фамилия И.О. больных, направленных в ОММУ	Домашний адрес	инвалидность	Субъект Российской Федерации, откуда направлен больной	Получили ВМП	Необходимость повторного оказания мед. помощи	Вид ВМП (код)	Профиль ВМП	Число дней ожидания ВМП	Фактические финансовые затраты на пролеченных больных (тыс. руб.)	Госпитализация отсрочена	В госпитализации отказано
					18 лет и старше	0 - 17 лет (включительно)			наименование	код	18 лет и старше	0 - 17 лет (включительно)	средства федерального бюджета	средства субъекта Российской Федерации	иные
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18











	Итого по всем видам в ОММУ		X				X	X	X

"___" _____________ 200__ г.      Руководитель учреждения  ________________
                                                            подпись, печать
_______________________________
(фамилия, телефон исполнителя)
--------------------------------

<2> С момента принятия решения о необходимости ВМП в ОММУ до даты госпитализации
<3> Фактические финансовые затраты на пролеченных больных рассчитываются в соответствии со сложившимися профилями ведения больных по нозологическим формам (затраты на медицинские услуги, медикаменты, дорогостоящие расходные материалы, имплантанты и т.д.) в рамках стандартов оказания ВМП, утвержденных Минздравсоцразвития России.