Приложение к Приказу от 15.01.2008 г № 26
ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
|
СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ОБЛАСТНЫМ ИЛИ МУНИЦИПАЛЬНЫМ МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ
за ___________________________ 200___ г.
(квартал, год)
|
СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ
|
┌──────────────────────┬────────────────────────┐ | Представляют:
| Областные и
муниципальные
медицинские
учреждения,
оказывающие ВМП
| ежемесячно, не позднее 5
числа месяца, следующего
за отчетным периодом;
поквартально, не позднее
5 числа месяца,
следующего за отчетным
периодом;
за год - не позднее 15
января
| Утверждена приказом МЗ Оренбургской области от _____ N _________ | |
| |
| | | │ежемесячная, │ │квартальная, годовая │ |
| СрокипредставленияФормаN67ОММУС |
(подчеркнуть)
| Наименование отчитывающейся организации (ОММУ) __________________________ |
| Почтовый адрес, адрес электронной почты _________________________________ |
| Код формы по ОКУД |
код |
|
Отчитывающейся
организации по ОКПО |
Территории
по ОКАТО |
Министерства
(ведомства),
органа
управления
по ОКОГУ |
|
|
|
|
Оказание
высокотехнологичной медицинской помощи
и финансовые затраты
т. 1000
| N
п/п |
Профиль ВМП |
Вид ВМП |
Субъект
Российской
Федерации,
откуда направлен
больной |
Число больных,
направленных в
ОММУ |
Число
больных,
получивших
ВМП |
Фактические финансовые
затраты на пролеченных
больных (тыс. руб.) |
Число
отсроченных
госпитализаций |
Число
отказов
в
госпитализации |
|
наименование |
код |
наименование |
код |
код |
наименование |
всего |
в т.ч.
повторно |
всего |
в
т.ч.
дети |
средства
федерального
бюджета |
средства
субъекта
Российской
Федерации |
иные |
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по всем
видам в ОММУ |
X |
X |
X |
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"____" __________ 200____ г. Руководитель учреждения ________________
подпись, печать
_______________________________
(фамилия, телефон исполнителя)
--------------------------------<1> Фактические финансовые затраты на пролеченных больных рассчитываются в соответствии со сложившимися профилями ведения больных по нозологическим формам (затраты на медицинские услуги, медикаменты, дорогостоящие расходные материалы, имплантанты и т.д.) в рамках стандартов оказания ВМП, утвержденных Минздравсоцразвития России.