Приложение к Приказу от 28.01.2008 г № 73

__________________________________________         Медицинская документация
          наименование учреждения                  Форма N 13/у-08
__________________________________________         Утверждена приказом МЗ
наименование амбулаторно-поликлинического          Оренбургской области
            подразделения                          N 73 от 28.01.2008
                                    Акт
         медицинского освидетельствования иностранного гражданина
                               N ___________
1. Ф.И.О. ____________________ 2. Пол 1-М, 2-Ж 3. Дата рождения ___________
4. Документ, удостоверяющий личность: наименование ________ серия __ N ____
5. Адрес: места жительства по регистрации (прописка) ______________________
места фактического проживания в Оренбургской области ______________________
места работы (адрес работодателя) в Оренбургской области __________________
6. ДМС: СМО: наименование ______________ адрес ____________________________
полис: серия _____N ___________ 7. Дата обращения _________________________
8. Сведения о поликлиническом обслуживании пациента (результаты  осмотра  и
обследования)

	Наименование заболевания	Результат	Дата результата	N анализа	Код врачебной должности	Таб. N врача	Подпись врача специалиста
1	2	3	4	5	6	7	8
1	Сифилис
2	Лепра
3	Брюшной тиф (носительство)
4	Гепатит B
5	Гепатит C
6	Туберкулез
7	Наркомания
8	ВИЧ-инфекция
9	Прочее заболевание

--------------------------------
<*> 1 - отрицательный/признаков нет; 2 - положительный/признаки в наличии; 3 - положительный (подтверждение)

<**> указать заболевание согласно справочнику МКБ-10
9.Сведения о лечебно-профилактических мероприятиях

	Вид мероприятия	Результат	Дата направления	Место амбулаторного лечения/госпитализации
1	2	3	4	5
1	Противоэпидемические		X	X
2	Амбулаторное лечение
3	Стационарное лечение

--------------------------------
<***> 1 - не нуждается; 2 - нуждается

10.Отметка о направлении экстренного извещения: дата _________ N _____
11.Сведения о выдачи справки дата _______ N _______