• Главная
• Приложения
• 2008
• Февраль
• 15
• Приложение к Приказу от 15.02.2008 г № 172

Приложение к Приказу от 15.02.2008 г № 172

______________________________________________  Медицинская документация
наименование учреждения, код ОГРН         Форма N 131/у-ДД-МЗОО
Утверждена приказом
______________________________________________  МЗ Оренбургской области
наименование амбулаторно-поликлинического    от 15 февраля 2008 г. N 172
подразделения
Карта учета
дополнительной диспансеризации работающего гражданина
Медицинская карта амбулаторного больного N __________
1. Ф.И.О. _____________________ 2. Пол 1-М, 2-Ж 3. Дата рождения __________
4. Полис ОМС: наименование СМО ______________ серия __________ N __________

5. СНИЛС

-

-

-

6. Адрес места жительства (нас. пункт) ______ ул. __ дом __ корп. __ кв. __
7. Место работы (учебы) ____________________________ тел. служебной _______
8. Профессия, должность (код по ОКВЭД) ___ при воздействии вредного фактора
(коды) ___________ вид работ ____________ стаж _______________
9. Страхователь: регистрационный номер ____________________________________
ИНН ______________________________ КПП ____________________________________
10. Прикреплен   в данном   учреждении   для: 1 - постоянного динамического
наблюдения;   2 - дополнительной диспансеризации (ДД);   3 - периодического
медицинского осмотра (ПМО); 4 - углубленного медицинского осмотра (УМО).
11. Учреждения   здравоохранения,  к которому  прикреплен  для  постоянного
динамического наблюдения (название):
___________________________________________________________________________
12. Сведения  о поликлиническом  обслуживании  пациента (результаты осмотра
и обследования)

N

Наименование
врачебной
должности

Код
врач.
должности

Таб.
N
врача

Дата
осмотра

Заболевания

Группа
состояния
здоровья
<15>

Нужд.
в
сан-
кур.
леч.
<16>

Подпись
врача

<2> Дополнительные
консультации
специалистов:
необходимо указать
врачебную должность

<7> Первичность:
0 - здоров;
1 - острое;
2 - впервые
(в жизни)
выявленное
хроническое;
3 - ранее
известное
хроническое.

<8> Стадия,
только для впервые
выявленных:
3 - ранняя стадия;
4 - поздняя стадия

I

II

III

код
(МКБ10)

первичность
<7>

стадия
<8>

код
(МКБ10)

первичность
<7>

стадия
<8>

код
(МКБ10)

первичность
<7>

стадия
<8>

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

1

Терапевт
(уч, цех),
ВОП

2

Акушер-
гинеколог

3

Невролог

4

Уролог

<15> Группа
состояния здоровья:
I - практически
здоров
II - риск развития
заболевания
III - нуждается
в амбулаторном
лечении
IV - нуждается
в стационарном
лечении
V - нуждается
в ВТМП

<16> Нуждается в
сан-кур: "+" Да;
"-" Нет

5

Хирург

6

Офтальмолог

7

Эндокринолог

8

<2>

9

<2>

12.1. Лабораторные и функциональные исследования  <1>

Перечень
исследований

N
строки

Дата
исследования

Дата
получения
результата

Холестерин крови

01

Сахар крови

02

Клинический анализ
крови

03

Клинический анализ
мочи

04

Маммография

05

Флюорография

06

Электрокардиография

07

УЗИ простаты

08

09

10

13.Взятподдиспансерноенаблюдение(дата)__________,
сдиагнозом(МКБ10)______________________________
14.Диагноз(МКБ10),установленныйчерез6месяцев
послеДД__________________________________________
15.Снятсдиспансерногонаблюдениявтечениегода
попричине:
выздоровление1,
выбыл2,
умер3,
втомчислевтечение6месяцевпослеДД4.
16.Причинасмерти(диагнозпоМКБ10)________________

17. Рекомендации по программе профилактических мероприятий

Дата завершения ДД _______________
Врач, ответственный
за проведение ДД   _______________     Врач-терапевт участковый __________
    ----------------------------
<1> Результаты   исследований   прилагаются  для   передачи  в
учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение
гражданина

• Главная
• Приложения
• 2008
• Февраль
• 15
• Приложение к Приказу от 15.02.2008 г № 172