Приложение к Постановлению от 08.01.2004 г № 33/192-3

             В окружную избирательную комиссию
             по одномандатному избирательному округу N ___________
             от __________________________________________________
                              Фамилия, имя, отчество
             _____________________________________________________
                  дата и место рождения, адрес местожительства,
             _____________________________________________________
                 образование, основное место работы или службы,
             _____________________________________________________
                              занимаемая должность
             _____________________________________________________
             в случае  отсутствия  основного  места   работы   или
             службы -   род   занятий).   Если  кандидат  является
             депутатом и осуществляет свои полномочия  без  отрыва
             от   основной  деятельности  -  сведения  об  этом  с
             указанием        наименования        соответствующего
             представительного органа.  Вид,  серия,  номер,  дата
             выдачи документа, удостоверяющего личность кандидата,
             код органа, выдавшего этот документ.
             _____________________________________________________
                 Сведения о неснятых или непогашенных судимостях
             _____________________________________________________
               гражданство, в том числе гражданство иностранного
                          государства с указанием даты
                          и оснований его приобретения
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие     баллотироваться     кандидатом     в     депутаты
Законодательного   Собрания   Оренбургской   области   в   порядке
самовыдвижения по избирательному округу N _____.
В случае  избрания  меня   депутатом   Законодательного   Собрания
Оренбургской    области    обязуюсь    прекратить    деятельность,
несовместимую со статусом депутата Законодательного Собрания.
"___" _______________ 200_ г.                    _________________
          дата                                        подпись