Приложение к Приказу от 03.04.2008 г № 512

                                 Сведения
            о лекарственных средствах, пришедших в негодность,
       в том числе выявленных при несоблюдении условий их хранения,
            лекарственных средствах с истекшим сроком годности,
         фальсифицированных препаратах, выявленных при проведении
           проверки соблюдения лицензионных требований и условий
в _________________________________________________________________________
  (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, адрес)
на основании приказа ______________________________________________________

N п/п	Наименование лекарственного средства, форма выпуска, дозировка	Серия	Организация производитель лекарственного средства	Поставщик на территорию области	Номер сертификата или декларации	Срок действия декларации или сертификата	Срок годности препарата	Партия (кол-во) (при выявленных фальсифицированных или забракованных лекарственных средствах)	Официальный документ об отзыве или изъятии из обращения (при выявленных фальсифицированных или забракованных лекарственных средствах)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10