Приложение к Приказу от 02.10.2008 г № 1887

                                    АКТ
               проверки лечебно-профилактических учреждений
от _______________ 200 г.
Территория __________________
наименование учреждения ___________________________________________________
Комиссией министерства здравоохранения Оренбургской области в составе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                         (члены комиссии, Ф.И.О.)
действующей на основании приказа министерства  здравоохранения  области  от
"___" ______________ 200__ г. N ____,
в присутствии представителей учреждения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (представители юридического лица, присутствовавшие при проведении
                     мероприятий по контролю, Ф.И.О.)
была осуществлена проверка по (указать цель проверки):
___________________________________________________________________________
    (гражданин/гражданка/граждане), которому была оказана (не оказана)
                        медицинская помощь, Ф.И.О.)
с "___" ______________ 200__ г. по "___" ______________ 200__ г.
в: ________________________________________________________________________
  (наименование проверяемого юридического лица или фамилия, имя, отчество
    индивидуального предпринимателя, адрес, по которому осуществляется
       медицинская деятельность. Местонахождение юридического лица)
В ходе проверки было установлено:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лицензия на вид деятельности ______________________________________________
выдана ____________________________________________________________________
                           (лицензирующий орган)
N ___ от "_________" _________________ г. Срок действия лицензии
до "_________" _________________ г.
Сведения  о  выявленных  нарушениях,  касающихся  оказанной  (не оказанной)
медицинской  помощи,  об  их  характере,  о  лицах,  на которых возлагается
ответственность за совершение этих нарушений:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В журнале учета мероприятий по контролю сделана запись за N ___ от ________
___________________________________________________________________________
Рекомендации комиссии _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы комиссии ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Члены комиссии:
_______________________________________________________________________
            (должность, Ф.И.О.)                         (подпись)
___________________________________________________________________________
            (должность, Ф.И.О.)                         (подпись)
При  проведении  проверки присутствовали, с актом ознакомлены/отказались от
ознакомления с актом проверки:
_______________________________________________________________________
            (должность, Ф.И.О.)                         (подпись)
Акт составлен в двух экземплярах, один вручен представителю ______________,
другой приобщен к делу от "___" _____________ 200__ г. N _____________
По результатам проверки даны предписания об устранении выявленных нарушений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты проверки направлены в __________________________________________
Приложение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (медицинские документы либо заверенные печатью копии, объяснения членов
      комиссии, работников, на которых возлагается ответственность за
    нарушения обязательных требований, и другие документы или их копии,
                    связанные с результатами проверки)