┌───┐ | | первичноеповторное(датапервичного________) |
|
| |
ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР
ФИО
Должность и место работы
| ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Инициалы
Лечение амбулаторное стационарное
N амбулаторной карты или истории
болезни ____________________
|
| | Возраст ____________________
|
Адрес учреждения
Телефон
Подпись Дата
| Пол: │ │ М │ │ Ж
└───┘ └───┘
Вес (кг):
|
Лекарственное средство (ЛС), предположительно вызвавшее НПР
|
Международное
непатентованное название
(МНН)
| |
Торговое название (ТН)
| |
Производитель, страна
| |
Номер
серии
| Путь
введения
| Суточная
доза
| Дата
начала
терапии
| Дата
обнаружения
ПД
| Показание
|
| | | | | | |
| | | | | | |
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев,
включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному
решению) Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал
|
МНН
| ТН
| Путь
введения
| Дата
начала
терапии
| Дата
прекращения
терапии
| Показание
|
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства
|
Диагноз и/или симптомы:
| Дата начала НПР
________/ ________/ ______
|
| | Дата разрешения
_______/ ________ /_______
|
Предпринятые меры:
┌───┐ | | БезлеченияОтменаподозреваемогоЛС |
|
┌───┐
ЛС | | СнижениедозыподозреваемогоОтменасопутствующеголечения |
|
│ │ Лекарственная терапия │ │ Немедикаментозная терапия (в т.ч.
└───┘ └───┘ хирургическое вмешательство)
|
Дополнительная лекарственная терапия (если понадобилось) 1
2
3
|
Исход:
┌───┐ | | выздоровлениебезпоследствийгоспитализацияилиеепродление |
|
┌───┐ | | угрозажизниинвалидность |
|
┌───┐ | | состояниебездинамикирождениеребенкасврожденной |
аномалией |
│ │ смерть │ │ не известно
└───┘ └───┘
|
| |
Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные,
подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий
указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату
последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы,
если необходимо
|