Информация о лекарственном препарате | |||||||||
Торговое название (МНН) | Производитель | Серия | Путь введения | Лек. форма | Доза | Продолжительность терапии до развития НПР | |||
разовая | суточная | вызвавшая НПР | |||||||
Информация о НПР | |||||||||
Описание НПР | Исход | Причинноследственная связь | Комментарии (обоснование наличия или отсутствия причинно-следственной связи, в том числе с указанием мер, какие были предприняты для получения дополнительной информации) | ||||||
Заключение: | |||||||||
Подпись |