Приложение к Приказу от 10.10.2008 г № 1976/1 Положение

1. За отчетный период __________ (месяц, год) было получено сообщений
о неблагоприятных побочных реакциях, в том числе от:

Врачей

Провизоров

Пациентов

Других категорий
(указать каких)

2. Классификация препаратов, вызвавших НПР, по фармакологическим группам

3. Причинно-следственную связь удалось определить для ___ числа реакций
(число препаратов)

4. Выявлено ___ серьезных реакций

данные
о препаратах (МНН,
торговое название,
производителя,
серию, дозу,
путь введения),

о пациентах
(пол, возраст, основное
заболевание и факторы риска
(сопутствующие заболевания
и сопутствующая терапия,
беременность, кормление грудью,
курение, злоупотребление
фармакологически активными
веществами, включая алкоголь
и т.д.)

описание НПР и время
ее развития после
начала терапии,
корректирующую
терапию, время
наступления
летального исхода
(после начала
терапии, после отмены
препарата, после
начала корректирующей
терапии).

5. Приведших к летальному исходу

6. Создавших угрозу жизни

7. Ставших причиной госпитализации

8. Приведших к удлинению госпитализации

9. Приведших к стойкой или длительной потере трудоспособности
или инвалидности

10. Другим клинически неблагоприятным последствиям (указать каким)

11. Выявлено непредвиденных (не внесенных в инструкцию по применению)

12. Получено сообщений об отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта

13. Перечисление конкретных действий, предпринятых за отчетный период
с целью повышения активности медицинских работников в области регистрации
НПР и сообщения о них ___________________________________________________

14. Другие виды деятельности в области безопасности лекарственных
средств _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________