Приложение к Информации от 28.11.2008 г № Б/Н Акт
Акт инвентаризации газифицированного частного домовладения
__________________________________ "____" ____________ 20___ г.
(район/населенный пункт)
1) Фамилия, имя, отчество (полностью) _________________________________
собственника
___________________________________________________________________________
(ответственного квартиросъемщика) жилого помещения
2) Адрес домовладения, газоснабжение которого обеспечивается: _________
___________________________________________________________________________
3) Место жительства/место регистрации: ________________________________
___________________________________________________________________________
4) Паспортные данные (номер, серия, дата выдачи, кем выдан) ___________
___________________________________________________________________________
5) Место рождения, дата рождения (ч. м. г.) ___________________________
___________________________________________________________________________
6) Место работы, должность ____________________________________________
___________________________________________________________________________
7) Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение (N,
дата, вид документа (договор купли-продажи, свидетельство о праве
собственности, ордер), указать, с какого момента проживают) _______________
___________________________________________________________________________
8) Акт об определении границы раздела собственности ___________________
___________________________________________________________________________
9) Наличие договора о техническом обслуживании ВДГО (N, дата, срок
действия) _________________________________________________________________
счетчик, норма
10) Учет расхода газа: _____________________
(ненужное зачеркнуть)
| Марка
счетчика |
Производитель
счетчика |
Заводской
номер |
Наличие
компенсации
по
температуре |
Дата
выпуска |
Дата
установки |
Дата
пломбировки |
Номер
пломб |
Место
установки
счетчика/
место
присоединения
счетчика к
газопроводу |
Дата
последней
поверки |
Дата
очередной
поверки |
Фактические
показания
счетчика |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11) Жилое помещение
| Отапливаемая площадь
(кв. м)
(определяется замерами) |
Количество проживающих
(уточняется по
документам) |
Количество прописанных
(уточняется по домовой
книге) |
|
|
|
| Установленное газовое оборудование
(указать марку, количество, составные части) |
| приготовление пищи |
отопление |
горячее водоснабжение |
|
|
|
12) Нежилые помещения:
А) Баня (сауна, бассейн)
| Вид отопления |
Площадь
(кв. м) |
Высота
помещения |
Марка установленного
газового оборудования |
|
|
|
|
Б) Теплица (зимний сад)
| Вид отопления |
Площадь
(кв. м) |
Высота
помещения |
Марка установленного
газового оборудования |
|
|
|
|
В) Гараж
| Вид отопления |
Площадь
(кв. м) |
Высота
помещения |
Марка установленного
газового оборудования |
|
|
|
|
Г) Летняя кухня
| Вид
отопления |
Перечень
установленного
газового
оборудования |
Марка
установленного
газового
оборудования |
Площадь
(кв. м) |
Высота
помещения |
Характеристика помещения |
|
|
|
|
|
пригодность
для
проживания |
стены |
двери |
капитальное
или
временное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13) Другое (указать) __________________________________________________
___________________________________________________________________________
14) Газовое оборудование, установленное без проекта/не соответствующее
проекту (указать) _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15) Наличие скота и домашней птицы (указать вид и количество) _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16) Недостатки и нарушения, выявленные при проведении инвентаризации __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать нарушенные пункты договора на поставку газа, недостатки, способ
___________________________________________________________________________
и сроки устранения)17) Наличие граждан льготных категорий
| Ф.И.О. льготника |
Дата
рождения |
Наименование
льготы |
N документа |
Дата выдачи
документа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18) Дата предыдущего посещения контролером ____________________________
___________________________________________________________________________
Подписи представителей Поставщика газа, производящих инвентаризацию
| Подпись |
Ф.И.О. (полностью) |
Должность |
|
|
|
|
|
|
Подпись домовладельца
___________________________________ _____________________________________)