Приложение к Приказу от 11.02.2009 г № 274 Карта
Карта рецензента для анализа случая стационарной летальности
Лечебное учреждение _______________________________________________________ N протокола разбора ___________________ Дата ______________________________ Ф.И.О. ____________________________________________________________________ N истории болезни __________________ N протокола вскрытия _________________ Отделение __________________________ Лечащий врач _________________________ Поликлиника _______________________________________________________________ Дата и час поступления ______________ Дата и час операции _________________ Дата и час смерти ___________________ Проведено койко-дней ________________ Дата установления клинического диагноза в стационаре ______________________ Клинический диагноз: ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Патологоанатомический диагноз: ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Сопоставление причин ошибок клинического
и патологоанатомического диагнозов
| Код ошибки диагностики (поставить номер) | Категория расхождения (+, -) | |||
| I | II | III | ||
| По диагнозу основного заболевания | ||||
| По смертельному осложнению | ||||
| По важнейшему сопутствующему заболеванию | Категория ошибки не устанавливается |
--------------------------------
<*> Коды ошибок диагностики: 1. неполноценно собранный анамнез; 2. недостаточное обследование; 3. неправильная оценка клинических данных; 4. ошибка аппаратного исследования: 4.1. ошибка ЭКГ, 4.2. ошибка УЗИ, 4.3. ошибка эндоскопии, 4.4. ошибка рентгенолога, 4.5. ошибка радиоизотопного анализа, 4.6. ошибка другого вида аппаратного анализа, 4.7. ошибка клинической лаборатории; 5. неправильная оценка параклинических исследований, 6. тяжесть состояния больного, 7. кратковременность пребывания в стационаре, 8. объективная возможность диагностики другой причины, 9. отсутствие необходимых условий диагностики (отсутствие аппаратуры, методик и т.д.), 10. неправильное построение диагноза, 11. другие причины и сочетанные причины ошибки.
<**> Категории расхождения клинического и анатомического диагнозов:
1 - категория - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебном учреждении диагноз невозможен из-за объективных трудностей;
2 - категория - заболевание не распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, объективными трудностями диагностики, однако ошибка не повлияла на судьбу больного;
3 - категория - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.
Основные дефекты ведения больного
1. Неполноценный сбор анамнеза ____________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Несвоевременность обследования _________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Недостаточность обследования ___________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Осложнения диагностических процедур (конкретно) ________________________
___________________________________________________________________________
5. Несвоевременность лечения ______________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Неадекватность выбора лечения __________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Осложнения лечебных пособий (конкретно) ________________________________
___________________________________________________________________________
8. Дефекты техники лечебных пособий _______________________________________
___________________________________________________________________________
9. Дефекты диагностики и лечения осложнений диагностических и лечебных
мероприятий (конкретно) ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Дефекты медицинской документации (подчеркнуть):
а) оформление титульного листа, б) неинформативность дневниковых записей,
в) отсутствие плана обследования или лечения, г) отсутствие или
неинформативность записей зав. отд., д) отсутствие этапных эпикризов, е)
отсутствие предоперационной концепции, ж) отсутствие или не информативность
концепции анестезиолога, з) дефекты описания оперативного вмешательства, и)
дефекты записей консультантов, к) дефекты документации инструментального
исследования.
Краткое заключение рецензента _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата ______________________________ Подпись рецензента ____________________
Заключение и рекомендации ЛКК _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата ЛКК Подпись председателя ЛКК ____________________
Подпись секретаря ЛКК _______________________