Приложение к Приказу от 03.03.2009 г № 464
__________________________________________ Карта учета
наименование учреждения, код ОГРН дополнительной диспансеризации
_________________________________________________________ работающего гражданина
наименование амбулаторно-поликлинического подразделения "В"
Медицинская карта амбулаторного больного N ____________
1. Ф.И.О. ____________________ 2. Пол 1-М, 2-Ж 3. Дата рождения ___________
4. Полис ОМС: наименование СМО ______________ серия ________ N ____________
6. Адрес места жительства (нас. пункт) ____ ул. ____ дом __ корп. __ кв. __
7. Место работы (учебы) ___________________________ тел. служебный ________
8. Профессия, должность (код по ОКВЭД) ___________ при воздействии вредного
фактора (коды) ______________ вид работ __________ стаж ___________________
9. Страхователь: регистрационный номер ___________ ИНН _________ КПП ______
10. Прикреплен в данном учреждении для: 1 - постоянного динамического
наблюдения; 2 - дополнительной диспансеризации (ДД); 3 - периодического
медицинского осмотра (ПМО); 4 - углубленного медицинского осмотра (УМО).
11. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен для постоянного
динамического наблюдения (название):
_______________________________________________________________________
12. Сведения о поликлиническом обслуживании пациента (результаты осмотра
и обследования)
| N |
Наименование
врачебной
должности |
Код врач.
должности |
Таб.
N
врача |
Дата
осмотра |
Заболевания |
Группа
состояния
здоровья |
Нужд. в
сан-кур.
леч. |
Подпись
врача |
Результаты
осмотра
учитываются в
счете-реестре
ГУ ОРО ФСС
Дополнительные
консультации
специалистов:
необходимо
указать
врачебную
должность
Первичность:
0 - здоров;
1 - острое;
2 - впервые (в
жизни)
выявленное
хроническое;
3 - ранее
известное
хроническое.
Стадия
только для
впервые
выявленных:
3 - ранняя
стадия;
4 - поздняя
стадия
Группа
состояния
здоровья:
I практически
здоров
II - риск
развития
заболевания
III нуждается в
амбулаторном
лечении
IV - нуждается
в стационарном
лечении
V - нуждается
в ВТМП
Нуждается
в сан.-кур.:
"+" Да;
"-" Нет |
|
|
|
|
|
I |
II |
III |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
код
(МКБ10) |
первичность |
стадия |
код
(МКБ10) |
первичность |
стадия |
код
(МКБ10) |
первичность |
стадия |
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
|
| 1 |
Терапевт (уч,
цех), ВОП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
Акушергинеколог |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3 |
Невролог |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4 |
Уролог |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5 |
Хирург |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6 |
Офтальмолог |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7 |
Эндокринолог |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12.1. Лабораторные и функциональные исследования <1>
--------------------------------
здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение гражданина
Перечень
исследований
| N
строки
| Дата
исследования
| Дата
получения
результата
| Холестерин крови
| 01
| | | Сахар крови
| 02
| | | Клинический анализ
крови
| 03
| | | Клинический анализ
мочи
| 04
| | | Маммография
| 05
| | | Флюорография
| 06
| | | Электрокардиография
| 07
| | | УЗИ простаты
| 08
| | | | | 09
| | | | | 10
| | |
| 13.Взятподдиспансерноенаблюдение(дата)______,
сдиагнозом(МКБ10)__________________________
14.Диагноз(МКБ10),установленныйчерез6месяцев
послеДД_____________.
15.Снятсдиспансерногонаблюдениявтечениегода
попричине:
выздоровление1
выбыл2
умер3,
втомчислевтечение6месяцевпослеДД4.
16.Причинасмерти(диагнозпоМКБ10)___________. |
17. Рекомендации по программе профилактических мероприятий
| Код |
Рекомендации по программе профилактических
мероприятий, вносимых в электронный формат
карты учета дополнительной диспансеризации
работающего гражданина 131/у-ДД-07 |
Сведения о
направлении |
Сведения об
исполнении
мероприятий |
| 101 |
профилактическая беседа о здоровом образе
жизни |
|
|
| 102 |
лекции и беседы, проводимые уч. терапевтами
в рамках гигиенического воспитания населения |
|
|
| 103 |
лекции и беседы, проводимые в рамках
гигиенического воспитания населения в школах
здоровья ЛПУ |
|
|
| 201 |
коррекция режима труда и отдыха |
|
|
| 202 |
коррекция диеты, направленная на устранение
выявленных нарушений (гиперхолестеринемии,
гипергликемии) |
|
|
| 203 |
повышение уровня физической культуры,
профилактика гиподинамии, ЛФК |
|
|
| 204 |
амбулаторное лечение |
|
|
| 205 |
санаторно-курортное лечение |
|
|
| 206 |
профилактический осмотр терапевтом 1 раз в
год |
|
|
| 302 |
посещение "Школы здоровья" |
|
|
| 401 |
стационарное дообследование |
|
|
| 402 |
стационарное лечение |
|
|
| 501 |
ВТМП |
|
|
Дата завершения ДД _________ Врач-терапевт участковый ____________
Врач, ответственный за проведение ДД ____________