Приложение к Постановлению от 01.04.2009 г № 2039-П

Входящий номер_________

                                  ЗАЯВКА
        на участие в открытом городском конкурсе социальной рекламы
                                "Здорово!"
Фамилия ___________________ Имя ______________ Отчество ___________________
учреждение ________________________________________________________________
заявляет об участии в конкурсе социальной рекламы "Здорово!"
Номинация _________________________________________________________________
Целевая аудитория _________________________________________________________
Тема работы _______________________________________________________________
Название __________________________________________________________________
Автор _____________________________________________________________________
Прилагаются следующие документы и материалы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
подпись
печать
                     Личные данные участника конкурса:
Дата рождения _____________________________________________________________
Серия и номер паспорта ____________________________________________________
Кем выдан паспорт _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Когда выдан паспорт _______________________________________________________
Место регистрации _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер страхового пенсионного свидетельства ________________________________
Номер ИНН _________________________________________________________________
Контактные телефоны _______________________________________________________
Указание всех личных данных обязательно!
Заместитель
Главы города Оренбурга
по социальным вопросам
Л.А.МАРЧЕНКО