Приложение к Постановлению от 06.04.2009 г № 1183-П Административный регламент

___________________________________________________________________________
         (ФИО руководителя ответственного структурного подразделения)
от ________________________________________________________________________
                             (ФИО заявителя)
                 Жалоба на нарушение требований регламента
                    по предоставлению бюджетной услуги
Я, _______________________________________________________________________,
                             (ФИО заявителя)
проживающий по адресу ____________________________________________________,
                             (индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени _____________________________________________________
                     (своего или ФИО лица, которого представляет заявитель)
на нарушение регламента по предоставлению бюджетной услуги
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
допущенное ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (наименование учреждения, допустившего нарушение регламента)
в части следующих требований:
1. ________________________________________________________________________
                  (описание нарушения, в т.ч. участники, место,
                        дата и время фиксации нарушения)
2. ________________________________________________________________________
                  (описание нарушения, в т.ч. участники, место,
                        дата и время фиксации нарушения)
3. ________________________________________________________________________
                  (описание нарушения, в т.ч. участники, место,
                        дата и время фиксации нарушения)
    До  момента  подачи  настоящей  жалобы  мною  (моим  доверителем)  были
использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
    обращение к сотруднику учреждения, оказывающего услугу _______ (да/нет)
    обращение к руководителю учреждения, оказывающего услугу _____ (да/нет)
    Для  подтверждения   представленной мной  информации  у  меня   имеются
следующие материалы:
    1. Официальное письмо учреждения,  оказывающего услугу,  о предпринятых
мерах по факту получения жалобы _______________________ (да/нет)
    2. Официальное  письмо  учреждения,  оказывающего  услугу,  об отказе в
удовлетворении требований заявителя _______________________ (да/нет)
    3. Расписка в получении жалобы,  подписанная руководителем  учреждения,
оказывающего услугу _______________________ (да/нет)
    4. _________________________
    5. ____________________________________________________________________
    6. ____________________________________________________________________
    Копии  имеющихся  документов,  указанных в   п. 1    -   3   ,  прилагаю к жалобе
__________ (да/нет)
    Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
    ФИО ____________________________________________________________________
    паспорт серия ________ N ______________________________________________
    выдан _________________________________________________________________
    дата выдачи ___________________________________________________________
    подпись ____________________________
    контактный телефон _________________        дата "___" _____________ г.