Приложение к Постановлению от 16.04.2009 г № 1462-П

                                         __________________________________
                                         __________________________________
                                        (Ф.И.О. руководителя ответственного
                                             структурного подразделения)
                                         от _______________________________
                                                    (Ф.И.О. заявителя)

                                  Жалоба
           на нарушение требований административного регламента
              предоставления муниципальной (бюджетной) услуги
    Я, ___________________________________________________________________,
                                 (Ф.И.О. заявителя)
    проживающий по адресу ________________________________________________,
                              (индекс, город, улица, дом, квартира)
    подаю жалобу от имени _________________________________________________
                   (своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)
    на нарушение  административного регламента предоставления муниципальной
(бюджетной) услуги ________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
допущенное ________________________________________________________________
                   (наименование организации, допустившей нарушение)
    В части следующих требований:
    1. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (описание нарушения, в т.ч. участники, место,
                     дата и время фиксации нарушения)
    2. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (описание нарушения, в т.ч. участники, место,
                     дата и время фиксации нарушения)
    3. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (описание нарушения, в т.ч. участники, место,
                     дата и время фиксации нарушения)
    До  момента  подачи  настоящей  жалобы  мной  (моим  доверителем)  были
использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
    обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу _______ (да/нет)
    Для   подтверждения  представленной  мной  информации  у  меня  имеются
следующие материалы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.
    Ф.И.О.
    Паспорт серия ________________________ N ______________________________
    Выдан _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    дата выдачи ___________________________________________________________
    контактный телефон ____________________________________________________
    _____________________
           подпись
    _____________________
            дата