Приложение к Приказу от 31.12.2004 г № 986 Расписание

Заявка № _____________ на экстренный вызов врача-консультанта бригады специализированной медицинской помощи

1. Заявитель ________________________________________________________________
               (полное наименование лечебно-профилактического учреждения,
                     почтовый индекс, адрес, номер телефона)
2. Дата прибытия заявленного врача-консультанта (или бригады) _______________
3. Место встречи врача-консультанта (или бригады) ___________________________
_____________________________________________________________________________
           (аэропорт, ж.д. вокзал пункта назначения, ЛПУ, телефон)
4. Сведения о больном _______________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество, пол, возраст)
5. Диагноз: _________________________________________________________________
6. Осложнения, тяжесть состояния ____________________________________________
5. Сведения   о   требуемом   враче-консультанте   или  бригаде  (если  было
предварительное согласование) _______________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество, специальность, ученое звание,
_____________________________________________________________________________
                   место работы врача-консультанта, телефон)
6. По поручению Заказчика заявку передал по факсимильной связи:
_____________________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество сотрудника ЛПУ)
7. Дата, номер контактного телефона, факса __________________________________
Главный врач ЛПУ (Заказчик) __________________ ФИО
                                (подпись)
     Дата, печать