Приложение к Приказу от 31.12.2004 г № 986 Расписание
Заявка № __________ на экстренную (плановую) госпитализацию больного в лечебное учреждение ______________ г. _____________
1. Заказчик __________________________________________________________________
(название ЛПУ, код, номер телефона, факсимильной связи)
2. Основание на госпитализацию _______________________________________________
(экстренная или плановая)
3. Дата, время и место доставки больного в ЛПУ ___________ г. ________________
4. Сведения о больном ________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, пол, возраст)
5. Клинический диагноз: ______________________________________________________
______________________________________________________________________________
6. Осложнения, тяжесть состояния здоровья ____________________________________
7. сознание _______________ самостоятельность дыхания ________________________
8. Способ транспортировки: ___________________________________________________
(носилки, щит, коляска, другое... вписать)
9. Сопровождающий ____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
10. (при плановой госпитализации) Сведения о согласовании госпитализации
больного с руководителем лечебного учреждения
______________________________________________________г.______________________
(полное наименование лечебного учреждения, номер контактного телефона)
11. По поручению Заказчика заявку передал по факсимильной связи:
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество сотрудника ЛПУ)
12. Дата, номер контактного телефона, факса __________________________________
Главный врач ЛПУ (Заказчик) __________________ ФИО
(подпись)
Дата, печать