Приложение к Закону от 05.11.2009 г № 3209/719-IV-ОЗ

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
    ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (наименование представительного органа муниципального образования)
                      "____" ____________ 20___ года
___________________________________________________________________________
                 (наименование муниципального образования
                    (с указанием наименования области),
___________________________________________________________________________
     на территории которого осуществляется сбор подписей избирателей)
    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты
___________________________________________________________________________
    (наименование представительного органа муниципального образования)
по ________________________________________ избирательному округу N _______
         (вид избирательного округа)
гражданина ________________________________________________________________
             (наименование страны, гражданином которой является кандидат)
______________________________________________________________, родившегося
         (фамилия, имя и отчество кандидата)
_________________, проживающего ___________________________________________
(дата рождения)                    (адрес местожительства, с указанием
___________________________________________________________________________
   наименования субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта),
работающего _______________________________________________________________
                (основное место работы или службы, занимаемая должность
___________________________________________________________________________
   (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет число и месяц рождения)	Адрес местожительства	Серия, номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес местожительства, серия, номер
и  дата  выдачи  паспорта  или  документа,  заменяющего паспорт гражданина,
наименование  или  код выдавшего его органа, собственноручная подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты: <*>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
--------------------------------

<*> Если подписи избирателей собирал сам кандидат, то подписной лист заверяется только подписью этого кандидата с указанием сведений, предусмотренных для лица, осуществлявшего сбор подписей.
Примечания:
1.В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.
2.Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа.
3.По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к политической партии либо к иному общественному объединению и его статус в данной политической партии, данном общественном объединении, если эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться и подтверждены соответствующим документом.
4.В отношении кандидата, являющегося иностранным гражданином, участвующего в выборах в соответствии с частью 5 статьи 3 настоящего Закона, в подписном листе дополнительно указываются сведения о продолжительности постоянного проживания данного лица на территории муниципального образования.