Приложение к Постановлению от 26.11.2009 г № 197

                                 Руководителю _____________________________
                                 __________________________________________
                                    указывается наименование учреждения
                                 от _______________________________________
                                        Ф.И.О. лица, подающего жалобу,
                                 __________________________________________
                                              почтовый адрес
                              Жалоба
    Я, ___________________________________________________________________,
                             (Ф.И.О. заявителя)
проживающий по адресу ____________________________________________________,
                            (индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени _____________________________________________________
                  (своего или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)
на  нарушение  административного  регламента  предоставления  муниципальной
услуги "Предоставление  общедоступного  и  бесплатного  начального  общего,
основного  общего,  среднего  (полного)  общего  образования  по   основным
общеобразовательным программам", допущенное _______________________________
                                              (наименование учреждения,
___________________________________________________________________________
           допустившего нарушение административного регламента)
в части следующих требований:
    1. ____________________________________________________________________
                  (описание нарушения, в т.ч. участники,
                  место, дата и время фиксации нарушения)
    2. ____________________________________________________________________
                  (описание нарушения, в т.ч. участники,
                  место, дата и время фиксации нарушения)
    3. ____________________________________________________________________
                  (описание нарушения, в т.ч. участники,
                  место, дата и время фиксации нарушения)
    До  момента  подачи  настоящей  жалобы  мною  (моим  доверителем)  были
использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
обращение к сотруднику учреждения, оказывающего услугу ____________________
                                                            (да/нет)
обращение к руководителю учреждения, оказывающего услугу __________________
                                                            (да/нет)
    Для  подтверждения  представленной  мной  информации  у  меня   имеются
следующие материалы:
    1. Официальное  письмо  учреждения, оказывающего услугу, о предпринятых
мерах по факту получения жалобы ___________________________________________
                                                  (да/нет)
    2. Официальное письмо учреждения,  оказывающего  услугу,  об  отказе  в
удовлетворении требований заявителя _______________________________________
                                                  (да/нет)
    3. Расписка  в  получении жалобы, подписанная руководителем учреждения,
оказывающего услугу _______________________________________________________
                                           (да/нет)
    4. ____________________________________________________________________
    5. ____________________________________________________________________
    6. ____________________________________________________________________
    Копии  имеющихся  документов,  указанных  в  п. 1 - 3 прилагаю к жалобе
______________________________
        (да/нет)
    Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
    Ф.И.О. ________________________________________________________________
    паспорт серия ________ N ______________ выдан _________________________
дата выдачи _____________________________
Дата                            подпись                 Расшифровка подписи
Заместитель начальника
Управления
администрации
города Бузулука
Оренбургской области
Т.А.УСТИЛКО