Приложение к Постановлению от 26.11.2009 г № 197
Руководителю ________________________________
_____________________________________________
указывается наименование учреждения
от __________________________________________
_____________________________________________
Ф.И.О. лица, подающего жалобу, почтовый адрес
Жалоба
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающий по адресу ____________________________________________________,
(индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени _____________________________________________________
(своего или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)
на нарушение административного регламента предоставления муниципальной
услуги "Повышение профессионального уровня и аттестации педагогических
работников", допущенное (наименование учреждения, допустившего нарушение
административного регламента) в части следующих требований:
1. ____________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники,
место, дата и время фиксации нарушения)
2. ____________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники,
место, дата и время фиксации нарушения)
3. ____________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники,
место, дата и время фиксации нарушения)
До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были
использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
обращение к сотруднику учреждения, оказывающего услугу ____________________
(да/нет)
обращение к руководителю учреждения, оказывающего услугу __________________
(да/нет)
Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются
следующие материалы:
1. Официальное письмо учреждения, оказывающего услугу, предпринятых
мерах по факту получения жалобы ___________________________________________
(да/нет)
Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются
следующие материалы:
1. Официальное письмо учреждения, оказывающего услугу, о предпринятых
мерах по факту получения жалобы ___________________________________________
(да/нет)
2. Официальное письмо учреждения, оказывающего услугу, об отказе в
удовлетворении требований заявителя _______________________________________
(да/нет)
3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем учреждения,
оказывающего услугу _______________________________________________________
(да/нет)
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
Копии имеющихся документов, указанных в п. 1 - 3 прилагаю к жалобе
__________________________
(да/нет)
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
Ф.И.О. ________________________________________________________________
паспорт серия ________ N ____________ выдан ___________________________
дата выдачи _____________________________
Дата подпись Расшифровка подписиЗаместитель начальника
Управления
администрации
города Бузулука
Оренбургской области
Т.А.УСТИЛКО